Kamica moczowa – ból porównywalny do porodu. Nowoczesne metody usuwania kamieni nerkowych.

Na pytanie jak uciążliwe i bolesne może być to schorzenie potrafią odpowiedzieć tylko te osoby, które jej doświadczyły. A w 2015 r. na całym świecie było to aż 22,1 mln osób. Kamica moczowa to choroba polegająca na wytrącaniu się z moczu kryształów, które łącząc się formują kamienie, które najczęściej powstają w górnych drogach moczowych, a konkretnie w nerkach. Mogą też powstawać w pęcherzu moczowym który jest elementem dolnych dróg moczowych. Małe kamienie często ulegają samoistnemu wydaleniu, niestety w przypadku większych kamieni niejednokrotnie pacjenci wymagają leczenia chirurgicznego. Jak zatem postępować w przypadku kamicy moczowej i jakimi metodami ją leczyć?

Dr n. med. Paweł Pilch, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: Występowanie kamicy moczowej jest zależne między innymi od klimatu, diety czy czynników genetycznych i waha się od 1% do 20%. W krajach wysoko rozwiniętych częstość występowania kamicy moczowej przekracza zazwyczaj 10%. Współcześnie choroba dotyka w przybliżeniu podobną liczbę mężczyzn, jak i kobiet, chociaż w przeszłości dotyczyła w znacznie większej liczbie mężczyzn. Najbardziej narażeni są na nią mężczyźni w grupie wiekowej od 20. do 49. roku życia oraz kobiety od 50. do 79. roku życia. Warto zaznaczyć, że osoby, które mają wiele czynników ryzyka są narażone na nawroty choroby. Szacuje się że około 50% z nich będzie miała w przyszłości przynajmniej jeden kolejny epizod zachorowania.

Kamica nerkowa lub moczowa  – czym jest i jakie są jej przyczyny?

Dr n. med. Paweł Pilch, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: Kamica moczowa jest chorobą polegającą na wytrącaniu się z moczu kryształów, które łącząc się formują kamienie. Kamienie moczowe najczęściej powstają w górnych drogach moczowych, a konkretnie w nerkach. Mogą też powstawać w pęcherzu moczowym, który jest elementem dolnych dróg moczowych. Skład kamieni moczowych może być różny. Najczęściej występującymi rodzajami kamicy to kamica wapniowo – szczawianowa, wapniowo – fosforanowa oraz kamienie zbudowane z kwasu moczowego. W trakcie przemieszczania się kamieni z nerek przechodzą one przez moczowód do pęcherza moczowego, a następnie na zewnątrz przez cewkę moczową. Jeżeli kamień zaklinuje się w moczowodzie może częściowo lub całkowicie zablokować spływ moczu z nerki powodując w niej zastój moczu.

Małe kamienie często ulegają samoistnemu wydaleniu, niestety w przypadku większych kamieni niejednokrotnie pacjenci wymagają leczenia chirurgicznego. Sytuacje, w których dochodzi do  przemieszczania się kamienia przez górne drogi moczowe lub do nagłego zastoju moczu w nerce, najczęściej wiążą się z silnymi dolegliwościami bólowymi, które potocznie nazywamy „kolką nerkową”.

Większość kamieni powstaje z powodu połączenia wrodzonych zaburzeń oraz niekorzystnych czynników środowiskowych. Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstania kamieni moczowych są między innymi otyłość, zespół metaboliczny, cukrzyca, nadczynność przytarczyc, wrodzone wady anatomiczne dróg moczowych, a także mała ilość spożywanej wody w ciągu dnia. Lista pozostałych czynników jest długa, wśród nich warto wymienić również wrodzone zaburzenia genetyczne, powodujące zmianę metabolizmu, która powoduje zwiększenie stężenia w moczu substancji mogących się krystalizować i tym samym tworzyć kamienie. Choroba przebiega najczęściej z silnymi objawami bólowymi ale zdarzają się również przypadki gdy dolegliwości są bardzo niewielkie lub nie ma ich wcale. Poza dolegliwościami bólowymi kamica dróg moczowych często wywołuje infekcje, które nieleczone, mogą w krótkim czasie doprowadzić do uogólnionej infekcji całego organizmu nazywanej urosepsą, będącą bezpośrednim zagrożenie życia. Ponadto, niedrożność moczowodów spowodowana kamieniami może również prowadzić do ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek.

Trudno przeoczyć objawy kamicy moczowej

Lek. med. Michał Swolkień, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: Typowym objawem kolki nerkowej jest nagły silny ból jednej z okolic lędźwiowych, promieniujący w kierunku podbrzusza i pachwiny. Objawom może towarzyszyć podwyższenie temperatury ciała oraz nudności. Pacjenci mogą zgłaszać również częstą potrzebę oddawania moczu oraz ból i pieczenie przy jego oddawaniu. W łagodnych przypadkach ataku kolki nerkowej zaleca się przyjmowanie większej ilości płynów, można również stosować ogólnie dostępne środki przeciwbólowe i rozkurczowe. Jeżeli dolegliwości trwają kilka dni, lub nasilają się, konieczna niestety okazuje się wizyta u lekarza. Bezwzględnym wskazaniem do konsultacji lekarskiej w trybie pilnym są: wysoka gorączka powyżej 38˚C, dreszcze, wymioty, znaczne osłabienie towarzyszące typowym objawom kolki nerkowej, obecność krwi w moczu oraz ból nieustępujący, pomimo stosowania leków rozkurczowych oraz przeciwbólowych.

Diagnoza kamicy moczowej, czyli USG to podstawa

Lek. med. Michał Swolkień, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: Do podstawowych narzędzi diagnostycznych koniecznych do wykrycia kamicy należą USG jamy brzusznej oraz tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy. Badanie USG jest bezbolesne i  dostępne w większości placówek, niestety za jego pomocą nie da się wykryć kamieni znajdujących się w moczowodach, mimo to badanie jest bardzo przydatne, gdyż za jego pomocą można zdiagnozować zastój moczu w nerce, co często wiąże się z obecnością kamienia właśnie we wspomnianej lokalizacji. Natomiast najbardziej kompleksowym badaniem jest obecnie tomografia komputerowa z kontrastem lub bez. W przypadku badania bez kontrastu możemy określić wielkość i położenie kamieni, a także ich gęstość. W przypadkach bardziej skomplikowanych konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej z kontrastem, co umożliwia urologowi dokładne określenie anatomii dróg moczowych oraz miejsc, w których doszło do częściowego lub całkowitego zamknięcia odpływu moczu z nerki. Należy również pamiętać o badaniu ogólnym moczu, w większości przypadków kamicy moczowej w tym badaniu obecne są odchylenia od normy, nawet jeżeli choroba nie daje innych objawów. Rutynowe badania krwi pomogą również określić ewentualne nasilenie się stanu zapalnego oraz wydolność nerek, jak również zaburzenia elektrolitowe, oraz gospodarki wapniowo-fosforanowej.

Sposoby leczenia kamicy moczowej

Lek. med. Michał Swolkień, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: W przypadku małych kamieni, które rokują na samoistne wydalenie, standardem jest leczenie zachowawcze, polegające na podawaniu leków zmniejszających obrzęk śluzówki dróg moczowych oraz ułatwiających wydalenie kamienia. W pozostałych przypadkach w grę wchodzi postępowanie zabiegowe. Najmniej inwazyjną metodą leczenia kamieni nerkowych jest zabieg zewnątrzustrojowego kruszenia kamieni za pomocą fali uderzeniowej, metoda ta nie jest jednak skuteczna w każdym przypadku. Kamienie w niedogodnym dla tej metody położeniu w nerce, lub o bardzo twardej strukturze nie rokują skruszeniem w pierwszej czy nawet kolejnej sesji zabiegowej. Większość pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu kwalifikowana jest do małoinwazyjnych zabiegów endoskopowych.

Chirurgia wewnątrznerkowa z użyciem giętkiego ureterorenoskopu (RIRS), czyli metoda pierwszego wyboru

Dr n. med. Paweł Pilch, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: Ta nowoczesna metoda minimalizuje przede wszystkim skutki uboczne i powikłania pozabiegowe, a wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego jest tak naprawdę metodą pierwszego wyboru w przypadku leczenia kamicy nerkowej przy kamieniach, których wielkość nie przekracza 2 cm. Zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym, polega na operacyjnym kruszeniu kamieni nerkowych za pomocą giętkiego ureterorenoskopu, który wprowadzany jest przez cewkę moczową do moczowodu a następnie do nerki. Podczas zabiegu urolog wykorzystuje możliwości lasera holmowego, który pozwala na kruszenie kamieni na mniejsze fragmenty, mniejsze niż średnica ziarnka piasku. W niektórych sytuacjach konieczne jest wykorzystanie specjalnego koszyka endoskopowego aby usunąć  niewielki fragment w całości lub przesunąć go w obrębie samej nerki. Oczywiście możliwe jest kruszenie kamienio większej średnicy ale wtedy należy liczyć się z tym, że zabieg trzeba będzie powtórzyć. Zdecydowaną przewagą zabiegu RIRS nad zabiegiem PCNL jest fakt, że nie dokonuje się w nim żadnych nacięć skóry czy miąższu nerki, w związku z tym jest on całkowicie niebolesny oraz powoduje znacznie mniejszy uraz. W związku z tym możliwe jest przeprowadzenie tego typu zabiegu u osób będących w leczeniu  przeciwzakrzepowym, ze znaczną otyłością, czy z obustronną kamicą nerek. Zabieg nie wymaga długiego pobytu pacjenta w szpitalu, jest on wypisywany na następny dzień po zabiegu, a powrót do pełnego zdrowia i aktywności zawodowej, niezależnie od jej charakteru, trwa zaledwie kilka dni. Specjalny dren, który umieszczany jest  w moczowodzie po zabiegu usuwany jest najczęściej w ciągu 7dni po operacji.

Przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL), czyli jaka?

Dr n. med. Paweł Pilch, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i  polega na nakłuciu nerki przez nacięcie skóry w  okolicy lędźwiowej. Następnie urolog przez wytworzoną przetokę wprowadza bezpośrednio do nerki endoskop. Zabieg ten jest małoinwazyjny albowiem wielkość przetoki nerkowej wynosi od 10 do 20 mm, w zależności od operowanego przypadku. Głównym wskazaniem do wyboru właśnie tej metody jest występowanie kamieni w nerce większych niż 20 mm, a szczególnie kamica odlewowa czylia taka którą wypełnia część lub całość układku kielichowo miedniczkowego nerki. Urolog odpowiednimi narzędziami rozdrabnia kamienie na mniejsze fragmenty lub usuwa je w całości za pomocą specjalnych kleszczy. Zabieg ten wykonuje się w przeciągu 1 -1,5 godziny a jego wadą jest niewielki uraz kory nerki, który może spowodować krwawienie śród- lub pooperacyjne. Po zabiegu na ogół pacjent pozostaje w szpitalu pod obserwacją lekarza przez około 1-3 dni,  powrót do aktywności zawodowej możliwy jest zwykle po 7-14 dniach od zabiegu. Jedynie w przypadku osób wykonujących pracę fizyczną przerwa od wykonywania zawodu może wynosić ok. 30 dni.

Ureterorenoskopia giętka lub sztywna URS, endoskopowe kruszenie złogu w moczowodzie URSL

Dr n. med. Paweł Pilch, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: Metoda ta służy do usuwania kamieni, które uległy zablokowaniu w moczowodzie i nie rokują na samoistne wydalenie. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu bez konieczności jakiegokolwiek nacinania tkanek, ponieważ urolog wprowadza specjalny wziernik tzw. ureterorenoskop przez cewkę moczową do pęcherza moczowego, a następnie do moczowodu. Następnie za pomocą specjalnych narzędzi  usuwa go w całości lub rozdrabnia na mniejsze fragmenty. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym. Pacjent wypisywany jest ze szpitala już na następny dzień po zabiegu a powrót do pełnej aktywności zawodowej możliwy jest już po paru dniach. Po zabiegu w moczowodzie pozostawia się specjalny dren, który usuwany jest w ciągu 7-14 dni po operacji.

Należy pamiętać, że w przypadku pacjentów z ciężką infekcją oraz w przypadku zablokowania nerki priorytetem jest zapewnienie właściwego drenażu nerki, a następnie włączenie odpowiedniej antybiotykoterapii zanim przystąpi się do właściwego leczenia. Niejednokrotnie zdarza się, że pacjenci wymagają w pierwszej kolejności założenia wewnętrznych drenów łączących nerkę z pęcherzem moczowym z ominięciem blokującego kamienia moczowego lub nawet nakłucia nerki i wprowadzenie drenu bezpośrednio do niej – tzw. czasowej nefrostomii. W przypadku bardzo rozległej kamicy, lub gdy poza nią zdiagnozowana jest również wada wrodzona wymagająca jednoczasowej korekcji wykonuje się zabiegi laparoskopowe lub otwarte. Pacjenci, u których wieloletni przebieg choroby doprowadził do niemal całkowitego zniszczenia nerki, kwalifikowani są do jej całkowitego usunięcia, czyli zabiegu nefrektomii.

Czy koniec leczenia oznacza całkowite wyleczenie?

Lek. med. Michał Swolkień, urolog w krakowskim Szpitalu na Klinach: Niemal każdy przypadek leczenia kamicy nerkowej polega na jej całkowitym wyleczeniu. Należy jednak pamiętać, że choroba ma wysoki potencjał nawracania w związku z tym jeżeli to możliwe należy stosować się do zaleceń związanych z profilaktyką oraz wykonywać badania kontrolne wg ustalonego harmonogramu aby w porę wykryć nawrót choroby.

Podstawowym zaleceniem dla każdego pacjenta, u którego stwierdzono kolkę nerkową jest zwiększenie ilości przyjmowanych płynów. Europejskie Towarzystwo Urologiczne zaleca aby dobowa objętość wydalonego moczu przekraczała 2,5 l, wiąże się to więc ze spożyciem płynów przekraczającym 3 l na dobę. Jeżeli znany jest skład kamienia warto jest stosować dietę zalecaną dla jego typu. Wykryte w toku diagnostyki zaburzenia metaboliczne oraz inne czynniki takie, jak  zaburzona kwasowość moczu muszą być leczone i stale kontrolowane. Warto również pamiętać że częstość występowania kamicy koreluje z podwyższoną masą ciała oraz wskaźnikiem BMI, są to czynniki ryzyka, które każdy z nas może samodzielnie kontrolować, zmniejszając szanse na nawrót choroby.