Rak piersi – jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych kobiet

Rak piersi jest aktualnie jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych występujących u kobiet w każdej grupie wiekowej. Może występować rodzinnie i mieć podłoże genetyczne, ale też mogą zachorować na niego kobiety z negatywnym wywiadem onkologicznym. Im szybsze rozpoznanie raka w jego wczesnym stadium zaawansowania, tym większa szansa na całkowite wyleczenie i przeżycie. Im szybsze rozpoznanie i właściwa diagnostyka, tym również większa szansa na leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy, a w przypadku konieczności amputowania piersi – większa szansa i możliwość jej rekonstrukcji.

Leczenie chirurgiczne raka piersi

Leczenie onkologiczne raka piersi jest leczeniem skojarzonym, czyli składającym się z kilku form leczenia, wśród których należy wymienić chirurgię, radioterapię, chemioterapię, hormonoterapię, a także leczenie celowane, immunoterapię. Podstawową formą leczenia onkologicznego raka piersi jest leczenie chirurgiczne. Pozostałe formy leczenia mają najczęściej charakter uzupełniający. Sekwencja leczenia onkologicznego czyli kolejność stosowania poszczególnych form leczenia jest ustalana indywidualnie w zależności od zaawansowania i rodzaju raka piersi oraz stanu ogólnego i wieku pacjenta. Jeżeli chodzi o leczenie chirurgiczne raka piersi generalnie możemy wyróżnić leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy (BCS- Breast Conserving Surgery) i leczenie amputacyjne.

W trakcie leczenia oszczędzającego, jak sama nazwa wskazuje, jest wycinany rak piersi w granicach zdrowych tkanek, czyli fragment gruczołu piersiowego, natomiast leczenie amputacyjne piersi (mastektomia) polega na amputacji całego gruczołu piersiowego.

W diagnostyce raka piersi musimy również określić stan węzłów chłonnych pachowych po stronie chorej piersi i odpowiedzieć na pytanie czy są one zmienione przerzutowo, czy nie. W zależności od tego, zmienia się bowiem postępowanie lecznicze, zarówno chirurgiczne jak i pozostałe. Artykuł ten jednak skupi się na przedstawieniu problematyki leczenia chirurgicznego samej piersi i to szczególnie leczenia amputacyjnego czyli mastektomii.

Mastektomia, czyli amputacja piersi

Mastektomią nazywamy amputację piersi. Jest to radykalna metoda chirurgicznego leczenia raka piersi, polegająca na usunięciu całego gruczołu piersiowego, w większości przypadków także jej skóry, brodawki i otoczki sutkowej. Najczęściej stosujemy tą metodę leczenia chirurgicznego w miejscowo zaawansowanym raku piersi, gdy nie można zastosować leczenia oszczędzającego oraz w rakach wieloogniskowych i wieloośrodkowych. O tym jakie są wskazania do operacji, jak wygląda przygotowanie do zabiegu oraz jego przebieg, a także o możliwościach rekonstrukcji piersi po leczeniu amputacyjnym można dowiedzieć się z poniższego artykułu.

Mastektomia – wskazania do operacji

Mastektomię wykonuje się u kobiet z rakiem piersi rozpoznanym w badaniu histo-patologicznym o zaawansowaniu lokoregionalnym, czyli guz nowotworowy jest ograniczony do gruczołu piersiowego, czasem też mogą być zajęte węzły chłonne pachowe, ale nie stwierdza się przerzutów odległych do narządów wewnętrznych, czyli nie ma tzw. rozsiewu choroby nowotworowej. 

Najczęstszym wskazaniem do zabiegu amputacyjnego piersi jest miejscowo zaawansowany, duży guz nowotworowy, którego nie można zakwalifikować do operacji oszczędzającej z założeniem wykonania zabiegu radykalnego z dobrym efektem estetycznym. Lokalizacja centralna guza, zaciąganie brodawki sutkowej przez guz, zaciąganie skóry piersi lub wręcz zniekształcenie piersi skłania do mastektomii. Kolejnym wskazaniem do amputacji piersi jest wieloogniskowość nowotworu. Niestety, nie tylko raki miejscowo zaawansowane są leczone chirurgicznie poprzez radykalną amputację, czasem również wczesne raki nieinwazyjne (tzw. in situ) wymagają amputacji całego gruczołu piersiowego ze względu na rozległość zmian w piersi. Niektóre postacie histopatologiczne raka piersi predysponują do występowania wieloogniskowego, tak jest w przypadku raka zrazikowego. U kobiet z rakiem piersi uwarunkowanym genetycznie również zalecana jest amputacja piersi, a nie leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy, ze względu na bardzo duże prawdopodobieństwo występowania formy wieloogniskowej.

U niektórych kobiet rekomenduje się wykonanie mastektomii profilaktycznej, kiedy nie ma jeszcze rozpoznanej choroby nowotworowej. Tę formę profilaktyki stosuje się w przypadku pacjentek, u których stwierdza na podstawie testów genetycznych wykonywanych z krwi obecność mutacji w genach BRCA1, BRCA2. Najczęściej w tej grupie występuje dodatni wywiad rodzinny dotyczący występowania raka piersi i/lub raka jajnika u siostry, matki, babki, ciotki, i to głównie w młodym wieku.

Rodzaje amputacji

Klasyczna amputacja piersi polega na wycięciu całego gruczołu piersiowego wraz z jego skórą i kompleksem otoczka-brodawka sutkowa. W wybranych sytuacjach klinicznych możemy wprowadzić pewne modyfikacje leczenia operacyjnego wykonując amputacje podskórne piersi celem oszczędzenia skóry i umożliwienie wykonania jednoczasowych zabiegów odtwórczych piersi. Jednak należy pamiętać, że takie postępowanie dotyczy wybranych przypadków, tak aby nie niosło za sobą zwiększonego ryzyka nawrotu miejscowego choroby. Zadaniem priorytetowym dla chirurga onkologa w leczeniu raka piersi jest stworzenie największej szansy na wyleczenia choroby, natomiast na drugim miejscu jest efekt estetyczny. Mając na uwadze polepszenie jakości życia po amputacji piersi w określonych sytuacjach klinicznych można zastosować amputacje z zaoszczędzeniem skóry, czasem też brodawki sutkowej i wykonać w jednym czasie z operacją onkologiczną operację rekonstrukcyjną piersi.

Mastektomia podskórna może polegać na amputacji gruczołu piersiowego z zaoszczędzeniem skóry piersi (SSM- skin spearing mastectomy), jak również skóry wraz z kompleksem otoczka-brodawka sutkowa (NSM-nipple spearing mastectomy). Mastektomie oszczędzające dają możliwość wykonania jednoczasowych rekonstrukcji piersi, najczęściej poprzez wszczepienie implantu. Kwalifikacje do tego typu operacji zależą od wielu czynników i preferencji samej pacjentki. Chirurg onkolog kwalifikując chorą do operacji bierze pod uwagę wielkość guza /guzów, jego odległość od skóry i od brodawki sutkowej, odległość od powięzi mięśniowej oraz typ histologiczny raka. Należy także ocenić możliwość uzyskania maksymalnie dobrego końcowego efektu estetycznego poprzez zwrócenie uwagi na grubość i elastyczność skóry, kształt i wielkość piersi oraz budowę chorej.

Mastektomię podskórną można podzielić na 2 rodzaje:

• mastektomię oszczędzającą skórę (SSM), podczas której chirurg wykonuje cięcie osełkowate lub okrężne wokół otoczki sutkowej wycinając ją wraz z całym gruczoł piersiowym.
• mastektomię podskórną oszczędzającą skórę piersi wraz z brodawką sutkową (NSM) – podczas tej operacji jest amputowany podskórnie gruczoł piersiowy, natomiast skóra i brodawka sutkowa pozostają.

Oba te zabiegi operacyjne dają możliwość wykonania jednoczasowych zabiegów odtwórczych pierś z użyciem implantów (ekspanderów lub protez ostatecznych).

Należy pamiętać, że również po amputacji klasycznej piersi można w przyszłości rozważać leczenie rekonstrukcyjne. Amputacja klasyczna pozostawia poprzeczną lub ukośną bliznę o długości 10-20 cm. Jeżeli w przyszłości, po zakończonym całym leczeniu onkologicznym, chora pragnie mieć rekonstrukcję amputowanej piersi również jest to w wielu przypadkach możliwe, mówimy wówczas o tzw. rekonstrukcji odroczonej. Lekarz wraz z pacjentką decyduje o optymalnym terminie operacji i technice rekonstrukcji. Należy pamiętać, że amputacja piersi najczęściej jest związana z większym zaawansowanie nowotworu, jego rozległością i często wieloogniskowością. Czasem jest wykonywana z powodu wznowy miejscowej po wcześniejszym zabiegu oszczędzającym gruczoł piersiowy lub celem radykalizacji po nieradykalnym zabiegu oszczędzającym. Często przy zaawansowanym miejscowo raku piersi jest wymagana chemioterapia przed operacją lub/i po operacji. Czasem jest konieczna radioterapia po operacji. Wszystkie te metody skojarzonego leczenia mają wpływ na decyzją o postępowaniu w przypadku chęci wykonania operacji odtwórczych, odroczonych.

Mastektomia – jak należy przygotować się do zabiegu?

Tak, jak przed każdym zabiegiem operacyjnym, przede wszystkim zbierany jest wywiad anestezjologiczny oraz chirurgiczny celem zakwalifikowania pacjentki do zabiegu i oceny jej stanu zdrowia. Oczywiście dodatkowo zlecane jest wykonanie badań niezbędnych do przeprowadzenia operacji. Bardzo ważne jest aby podczas rozmowy z anestezjologiem pacjentka poinformowała go o wszystkich zażywanych lekach, zarówno tych na stałe, jak i tych bez recepty oraz ziołowych, jak i o alergiach, jeżeli występują. W dniu operacji co najmniej 8 godzin przed nią nie należy już spożywać żadnych posiłków ani pić napojów. Przed zabiegiem warto odstawić suplementację preparatów ziołowych, szczególnie tych zawierających w sowim składzie ginko, albowiem zwiększają one ryzyko krwawienia śród-, jak i pooperacyjnego. Często w dniu operacji pacjentce podawane są leki uspokajające, aby wyciszyć ją na czas trwania zabiegu, po to żeby po prostu mogła być spokojna i opanowana w tej trudnej dla niej chwili. Warto wspomnieć o tym, że operacja polegająca na usunięciu piersi często wymaga po stronie pacjentek dodatkowego wsparcia, tego psychologicznego, które może czerpać zarówno od członków rodziny lub przyjaciół, jak również od wykwalifikowanych specjalistów takich jak psychoonkolog. Bardzo ważnym elementem w przebiegu leczenia raka piersi jest bowiem pozytywne nastawienie samej pacjentki oraz głębokie przekonanie, że jest się pod fachową opieką lekarską i rodziny, co pomaga jej oswoić się z nową sytuacją, która często wiąże się z poczuciem utraty kobiecości.

Mastektomia – jak wygląda zabieg?

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym i w zależności od jej rozległości trwa od 1 do 2 godzin. Czas przeprowadzenia zabiegu może ulec wydłużeniu w sytuacji, kiedy po mastektomii, jednoczasowo wykonuje się rekonstrukcję piersi lub kiedy usuwane są węzły chłonne. Standardowo podczas zabiegu stosuje się poprzeczne lub skośne eliptyczne cięcie skórne, obejmujące brodawkę i otoczkę sutkową oraz zmianę nowotworową, niemniej jednak finalny kształt cięcia, a w efekcie blizny uzależniony jest od budowy i wielkości piersi oraz od umiejscowienia i rozmiaru samego guza. Podczas operacji usuwany jest gruczoł piersiowy, aż do mięśni piersiowych, a przy obecnych przerzutach do węzłów pachowych również układ chłonny pachy. Preparat pooperacyjny zostaje następnie wysłany do zakładu patomorfologii celem badania histopatologicznego i postawienia ostatecznego rozpoznania z jakim rodzajem histologicznym raka mamy faktycznie do czynienia oraz jaki jest stopień jego histopatologicznego zaawansowania. Oceniane są również receptory hormonalne guza (estrogenowe i progesteronowe), białko HER2 oraz indeks proliferacyjny KI 67, co umożliwia określenie podtypu biologicznego raka. Ma to bardzo duże znaczenie przy planowaniu dalszego leczenia uzupełniającego oraz ustalenia rokowania choroby.

Przed zaszyciem rany operacyjnej w loży po usuniętym gruczole piersi pozostawia się dren, który ma za zadanie odprowadzić wydzielinę z rany pooperacyjnej. Dreny usuwane są standardowo po kilku dniach od operacji, w zależności od ilości drenażu i jego charakteru. Początkowo drenaż jest krwisty, a z czasem przechodzi w surowiczy.

Po zakończonym zabiegu chirurg zszywa skórę. Może stosować różne techniki szycia i różne szwy, rozpuszczalne lub te które będą wymagały usunięcia. Następnie jest zakładany opatrunek, często uciskowy w pierwszych godzinach po operacji celem zminimalizowania możliwości krwawienia z rany.

Podczas pobytu w szpitalu pacjentka otrzymuje odpowiednie leki przeciwbólowe oraz inne w zależności od potrzeby. Leki są podawane przez pielęgniarki zgodnie z indywidualną kartą zleceń pacjenta, w której lekarz prowadzący pacjentkę wpisuje odpowiednie zlecenia.

Mastektomia – postępowanie po zabiegu

Standardowy czas hospitalizacji pacjentek po zabiegach mastektomii wynosi ok. 3-5 dni. Po tym czasie decyzją lekarza prowadzącego pacjentka jest wypisywana do domu. Przez ok. 2 tygodnie należy ograniczyć wysiłek fizyczny i zwłaszcza nie podnosić ciężkich przedmiotów. Rany po amputacji nie należy moczyć, a jedynie zmieniać opatrunki zgodnie z zaleceniem lekarza, najczęściej 2x dziennie z zastosowaniem gazików i środka odkażającego przeznaczonego do ran pooperacyjnych. Oczywiście po zabiegu należy zadbać o odpowiednią higienę osobistą. Przez pierwsze miesiące po zabiegu konieczne jest noszenie przez pacjentki specjalnej bielizny, która nie tylko chroni i zabezpiecza operowane miejsce przed ewentualnymi urazami ale również zapobiega infekcjom i opuchliźnie. Wizyta kontrolna jest ustalana w dniu wypisu chorej ze szpitala i najczęściej jest to kilka dni od zabiegu. Czasem pacjentka wypisywana jest do domu z drenem. W trakcie wizyt kontrolnych sprawdzany jest ogólny stan gojącej się rany, usuwane są szwy (jeżeli założono te nierozpuszczalne) oraz dreny, jak również omawiane jest dalsze postępowanie i ewentualne leczenie. Warto dodać, że w przypadku mastektomii, która wiąże się z usunięciem węzłów chłonnych, dochodzi do przerwania ciągłości naczyń limfatycznych, a co za tym idzie do upośledzenia odpływu chłonki. W związku z tym czasem może dojść do obrzęku limfatycznego ręki, od dłoni po ramię. Jeżeli po zabiegu wystąpią powikłania takie jak gorączka, zaczerwienienie rany, rozejście szwów i inne, to należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem .

Rekonstrukcja piersi po mastektomii – kiedy jest możliwa?

Rekonstrukcja piersi, czyli inaczej jej odtworzenie, to zabieg, który może być przeprowadzony bezpośrednio po mastektomii lub dopiero po pewnym czasie od zakończenia leczenia onkologicznego. Oczywiście większość pacjentek preferuje mastektomię z jednoczasową rekonstrukcją, ale niestety nie zawsze takie postępowanie jest możliwe, chociażby ze względu na zaawansowanie choroby, czy specjalne sytuacje kliniczne, np. rak zapalny. Rekonstrukcję piersi wykonujemy z zastosowaniem implantów piersiowych lub/i tkanek własnych. Rekonstrukcja może być jednoetapowa, gdy bezpośrednio po amputacji piersi w trakcie tej samej operacji implantujemy protezę ostateczną, lub kilkuetapowa, gdy początkowo wszczepiany jest ekspander, który po kilku miesiącach jest wymieniany na protezę ostateczną.

Należy podkreślić, że możliwość wykonania rekonstrukcji piersi zdecydowanie poprawia jakość życia po mastektomii i pozwala w rzeczywisty sposób ograniczać psychiczne negatywne skutki przebytej choroby, a tym samym pomaga w powrocie do zdrowia i poczucia kobiecości.