Nowoczesne metody leczenia guzków tarczycy – co warto wiedzieć? Odpowiada prof. dr. hab. n. med. Marcin Barczyński – chirurg onkolog

Tarczyca to mały gruczoł o ogromnym znaczeniu. Mimo niewielkich rozmiarów, jej zaburzenia potrafią diametralnie wpłynąć na nasze zdrowie, samopoczucie i codzienne funkcjonowanie. Jednym z najczęstszych problemów są guzki tarczycy – zmiany, które w większości przypadków nie stanowią zagrożenia ale czasem mogą wymagać pilnej interwencji. Czy każdą zmianę trzeba operować? Czym jest ablacja termiczna i kiedy warto z niej skorzystać? Jakie są nowoczesne, mniej inwazyjne alternatywy dla klasycznej chirurgii? Na te i inne pytania odpowiada prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński, chirurg onkolog z krakowskiego Szpitala na Klinach, który wyjaśnia, jak dziś skutecznie – i bezpiecznie – leczyć zmiany w obrębie tarczycy, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta.

Jak rozpoznać choroby tarczycy?

Podstawą diagnostyki są badania hormonalne – szczególnie oznaczenie poziomu TSH, które już na wczesnym etapie może wskazać nieprawidłowości. W dalszej kolejności lekarz może zlecić badania wolnych hormonów (FT3, FT4), a także USG tarczycy, które pozwala ocenić obecność guzków, ich strukturę oraz potencjalne cechy złośliwości. Szacuje się, że nawet połowa kobiet ma w tarczycy zmiany ogniskowe. U mężczyzn odsetek ten jest niższy – około 20%. Choć większość guzków nie ma charakteru nowotworowego, należy monitorować ich wielkość i skonsultować z endokrynologiem lub chirurgiem kiedy pojawiają się objawy kliniczne, takie jak uczucie ucisku, trudności w przełykaniu i oddychaniu, powiększenie obwodu szyi np. pojawienie się uwypuklenia po jednej stronie czy zmiana głosu.

Co w robić w sytuacji kiedy poziom hormonu TSH wyszedł nieprawidłowy?

Jeśli poziom hormonu TSH odbiega od normy, konieczne jest pogłębienie diagnostyki w kierunku zaburzeń pracy tarczycy – zarówno niedoczynności, jak i nadczynności, także w formie subklinicznej. Kluczowym etapem dalszej oceny jest badanie ultrasonograficzne (USG), które pozwala dokładnie zlokalizować ewentualne zmiany w obrębie gruczołu oraz określić ich charakter. Dzięki nowoczesnym technologiom obrazowania USG możliwe jest wstępne określenie, czy mamy do czynienia ze zmianą łagodną, czy potencjalnie nowotworową.

Na podstawie obrazu z USG lekarz może zakwalifikować pacjenta do kolejnego etapu – biopsji cienkoigłowej, wykonywanej pod kontrolą ultrasonografii. Pozwala ona pobrać próbkę komórek do badania cytologicznego i jednoznacznie określić, czy wykryta zmiana ma charakter złośliwy. Takie postępowanie umożliwia precyzyjne zaplanowanie dalszego leczenia.

Co dalej, gdy znamy już charakter zmiany?

Po ustaleniu, czy wykryta zmiana w tarczycy ma charakter łagodny czy złośliwy, dalsze postępowanie powinno być dostosowane do konkretnego przypadku. Jeśli nie ma cech nowotworu, zaleca się prowadzenie regularnej kontroli – obejmującej badanie kliniczne, ocenę funkcji hormonalnej tarczycy oraz badanie USG – zwykle co 6 do 18 miesięcy.

Natomiast przy potwierdzeniu obecności komórek nowotworowych, decyzja o leczeniu operacyjnym musi być dokładnie przemyślana i omówiona z pacjentem. Kluczowe jest pełne przedstawienie powodów planowanego zabiegu, jak również potencjalnych skutków jego odroczenia. Równie istotne jest omówienie możliwych powikłań oraz ich wpływu na dalsze funkcjonowanie pacjenta – zarówno w życiu codziennym, jak i zawodowym.

Zakres interwencji chirurgicznej może obejmować usunięcie jednego płata tarczycy wraz z cieśnią (tzw. lobektomię) albo całkowitą tyreidektomię, czyli wycięcie całego gruczołu. W niektórych przypadkach raka tarczycy niezbędne jest także usunięcie okolicznych węzłów chłonnych – w ramach limfadenektomii, która może mieć charakter profilaktyczny lub terapeutyczny.

Istnieją również sytuacje, w których operacja musi zostać przeprowadzona bez zwłoki. Należą do nich m.in.:

• podejrzenie lub rozpoznanie wysoko agresywnego raka tarczycy,
• ucisk na tchawicę powodujący trudności w oddychaniu,
• zaburzenia głosu wynikające z nacisku na nerw krtaniowy wsteczny,
• objawy wskazujące na zespół żyły głównej górnej spowodowane wolem śródpiersiowym/zamostkowym.
• znaczne problemy z przełykaniem spowodowane mechanicznym uciskiem przez wole guzkowate.

Czy naprawdę należy się bać operacji tarczycy?

Dla wielu pacjentów informacja o konieczności  operacji tarczycy wiąże się z dużym stresem i lękiem. Jednak współczesna medycyna oferuje rozwiązania, które pozwalają uniknąć skalpela – przynajmniej w pierwszym etapie leczenia.

W przypadku łagodnych zmian w tarczycy, gdy guzki nie powodują dolegliwości, często wystarczające okazuje się ich systematyczne monitorowanie za pomocą badania USG. Jeżeli jednak zaczynają się powiększać lub dawać objawy ucisku, można zastosować nowoczesną metodę – ablację termiczną. To nieinwazyjna technika, w której zmiana ogniskowa zostaje zniszczona przez precyzyjne podgrzanie za pomocą energii światła laserowego, pod kontrolą ultrasonografii.

Efekty są bardzo obiecujące – objętość guzka może zmniejszyć się nawet o 90%, a skuteczność terapii sięga 90% przypadków bez nawrotu przez minimum dekadę. Co ważne, zabieg ten nie uszkadza zdrowej części gruczołu i nie wpływa negatywnie na jego funkcję hormonalną. Dzięki temu pacjent nie musi przyjmować syntetycznych hormonów do końca życia, jak bywa to konieczne po operacyjnym usunięciu tarczycy.  Technologia echolasera dodatkowo minimalizuje ryzyko powikłań – aż trzykrotnie w porównaniu do tradycyjnej chirurgii – i pozwala zachować pełną sprawność narządu.

Czy w przypadku łagodnych guzków tarczycy warto wybrać ablację zamiast operacji?

Chirurgiczne usunięcie tarczycy, stosowane od ponad stu lat, jest nadal skuteczną metodą leczenia zmian guzkowych. Jednak nie każdy pacjent ma świadomość istnienia mniej inwazyjnych opcji – takich jak ablacja przezskórna, czyli metoda termicznego niszczenia zmiany pod kontrolą USG. Warto więc zapytać pacjenta: czy woli operację z konsekwencją dożywotniego przyjmowania hormonów, czy też rozważa alternatywną formę terapii, która może zachować funkcję gruczołu?

Tego typu decyzje powinny być podejmowane wspólnie – w modelu opieki określanym jako shared decision-making, gdzie lekarz i pacjent razem omawiają dostępne metody, ryzyka i korzyści. Czasem operacja jest jedyną możliwą opcją ale w wielu przypadkach może być ona jedną z kilku dróg postępowania – obok ablacji lub monitorowania zmian.

Zakres leczenia chirurgicznego zależy od rodzaju schorzenia, jego zaawansowania, preferencji chorego oraz doświadczenia chirurga. Możliwe jest np. częściowe usunięcie tarczycy (lobektomia) lub zabieg obejmujący cały gruczoł, wykonywany metodą klasyczną lub endoskopową. U wybranych pacjentów – np. z jednostronnym wolem guzowatym lub zróżnicowanym nowotworem niskiego ryzyka – lobektomia może być bezpieczniejszym rozwiązaniem niż całkowite usunięcie tarczycy. Wymaga to jednak stałego nadzoru lekarskiego, ponieważ ryzyko nawrotu, choć niewielkie, istnieje.

Z kolei całkowite wycięcie gruczołu niemal całkowicie eliminuje ryzyko nawrotu zmian guzkowych i umożliwia późniejsze leczenie radiojodem w przypadku raka zróżnicowanego. Wiąże się jednak z większym ryzykiem powikłań, w tym trwałej niedoczynności tarczycy, wymagającej substytucji hormonalnej do końca życia.

Z tego względu całkowita tyreidektomia powinna być wykonywana jedynie przez doświadczonych specjalistów, którzy potrafią minimalizować ryzyko trwałych komplikacji. Dodatkowo, podczas bardziej rozległych lub obustronnych operacji, zaleca się stosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu – techniki, która pozwala na bieżąco oceniać funkcję nerwów i zmniejszyć prawdopodobieństwo zaburzeń głosu po zabiegu.

Czy ablacja termiczna może być skuteczna także w leczeniu nowotworów tarczycy?

Zastosowanie ablacji termicznej w przypadku guzów złośliwych zależy od wielu czynników, w tym przede wszystkim od stopnia ryzyka nowotworu. Już obraz uzyskany podczas badania USG może dostarczyć specjalistom cennych informacji na temat charakteru zmiany, a dalsze potwierdzenie uzyskuje się poprzez biopsję cienkoigłową, która pozwala określić typ nowotworu.

Dobrą wiadomością jest to, że około połowa złośliwych zmian w tarczycy to tzw. mikroraki brodawkowate – niewielkie nowotwory o bardzo korzystnym rokowaniu. Przy odpowiednio dobranym leczeniu nie skracają one życia pacjenta, a ryzyko nawrotu po terapii pozostaje niskie.

Choć dotychczas standardem było całkowite usunięcie gruczołu tarczowego, coraz częściej specjaliści – również w Polsce – kierują się najnowszymi rekomendacjami międzynarodowymi, według których wystarczające może być wycięcie jedynie płata tarczycy zajętego zmianą nowotworową. Drugi, zdrowy płat można pozostawić, co minimalizuje ryzyko powikłań i wpływa korzystnie na jakość życia chorego.

Badania pokazują, że w przypadku niewielkich guzów (do 2 cm średnicy), ograniczona interwencja chirurgiczna – zamiast radykalnego usunięcia całej tarczycy – może być równie skuteczna. To podejście zmienia sposób leczenia pacjentów z nowotworem tarczycy niskiego ryzyka, oferując im mniej inwazyjne, a jednocześnie bezpieczne metody postępowania, które nie wymagają dożywotniej farmakoterapii.

Czy operacja tarczycy jest nieunikniona?

W przypadku mikroraków brodawkowatych tarczycy podstawowym postępowaniem pozostaje chirurgiczne usunięcie płata gruczołu, w którym zlokalizowano zmianę. Jednak coraz częściej pojawiają się alternatywy – jedną z nich jest ablacja termiczna echolaserem, pozwalająca na zniszczenie zmiany bez konieczności klasycznej operacji. Dzięki postępowi medycyny, możliwości terapeutyczne w tym zakresie stale się poszerzają. Przykładem nowoczesnego podejścia jest działalność Centrum Leczenia Tarczycy w Szpitalu na Klinach. To miejsce, w którym pacjent może uzyskać kompleksową diagnozę – od badań obrazowych (USG), przez ocenę funkcji hormonalnej, aż po biopsję cienkoigłową – wszystko w ramach jednej wizyty.

Oprócz leczenia zachowawczego i farmakoterapii, oferowane są tu również zaawansowane procedury zabiegowe. Jedną z innowacyjnych metod jest chirurgia wideoskopowa, umożliwiająca usunięcie tarczycy z dostępu przez jamę ustną. Dzięki temu nie pozostają widoczne blizny na szyi, co ma szczególne znaczenie dla komfortu psychicznego wielu pacjentów. Trzeba jednak pamiętać, że nie każdy przypadek się do tego kwalifikuje – wielkość zmiany oraz jej lokalizacja są tu decydujące.

Wciąż możliwą opcją jest także czujna obserwacja. U pacjentów z niewielkimi, nieaktywnymi guzkami lekarz może zdecydować o regularnym monitorowaniu – przede wszystkim przy pomocy USG – i reagowaniu dopiero w razie wzrostu zmiany lub pojawienia się objawów.