Jaka jest funkcja więzadła krzyżowego przedniego – ACL?
Więzadło krzyżowe przednie jest ważnym elementem budowy stawu kolanowego, którego głównym zadaniem jest stabilizacja. Zapobiega nadmiernemu, patologicznemu wysunięciu kości piszczelowej przed kość udową oraz zabezpiecza prawidłową stabilizację w zakresie ruchów rotujących kolano. Ma również znaczenie w zakresie propriorecepcji, czyli orientacji ułożenia części ciała oraz ochronie innych struktur wewnątrz stawu.
Czym jest uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego – ACL?
Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego jest częstym schorzeniem w kontekście urazów stawu kolanowego. Mogą być klasyfikowane pod względem ciężkości: więzadło może być naciągnięte, bez utraty funkcji stabilizującej staw, częściowo zerwane – wówczas stabilizacja jest osłabiona oraz całkowicie zerwane – jest to poważne schorzenie, w toku którego dochodzi do niestabilności stawu kolanowego ze wzrostem prawdopodobieństwa progresji uszkodzeń w stawie oraz rozwoju choroby zwyrodnieniowej. Uszkodzenia powstają najczęściej podczas uprawiania sportu – m.in. piłki nożnej, koszykówki, piłki ręcznej, podczas jazdy na nartach, ale nie jest to regułą; mogą powstać także podczas wykonywania mniej forsownych czynności. Do zerwania więzadła dochodzi najczęściej w mechanizmie skrętnym, a także podczas nadmiernego koślawienia, lub szpotawienia, kiedy kończyna jest wyprostowana. Często uszkodzeniom ACL towarzyszy naruszenie innych struktur w obrębie stawu kolanowego – więzadła pobocznego przyśrodkowego, łąkotki przyśrodkowej (nieszczęśliwa triada O’Donoghue), a w najgorszym przypadku współistnienie uszkodzenia obu więzadeł krzyżowych, jednego z więzadeł pobocznych oraz obu łąkotek (pentoda Trillata-Vidala). Objawami zerwania ACL po urazie jest obrzęk, spowodowany dużym krwawieniem dostawowym, ból, przykurcz zgięciowy, uczucie niestabilności, ograniczenie możliwości obciążenia kończyny.
Jak przebiega diagnostyka uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego – ACL?
Diagnostyka uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego obejmuje szczegółowy wywiad z pacjentem, badanie fizykalne oraz wykonanie testów klinicznych: Lachmana, szuflady przedniej , Lever sign oraz pivot-shift. Diagnostyka powinna być uzupełniona o badania obrazowe – za ,,złoty standard” uznaje się rezonans magnetyczny, warto wykonać równie USG. W przypadku podejrzenia rozległego urazu z możliwością uszkodzeń innych struktur stawu kolanowego, można wykonać badanie RTG oraz TK.
Jakie są wskazania do artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – ACL?
Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego zaleca się u chorych, u których doszło do całkowitego zerwania ACL, a którzy planują zachować dotychczasową aktywność sportową. Wyłącznie zabieg rekonstrukcyjny umożliwi powrót do stanu sprzed urazu i zwiększy bezpieczeństwo dalszego uprawiania dyscyplin w których kolano szczególnie narażone jest na intensywne i częste ruchy rotacyjne, gwałtowne zmiany kierunku poruszania się, przyspieszanie i hamowanie. U mniej aktywnych i starszych, można zastosować leczenie zachowawcze, jednak najnowsze doniesienia wskazują na zasadność wykonania również w tych grupach operacji rekonstrukcyjnej. Przewlekła niestabilność w stawie kolanowym może przyspieszyć progresję zmian zwyrodnieniowych i pojawienie się długotrwałego bólu.
W jaki sposób pacjent powinien przygotować się do zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – ACL?
Przygotowanie do zabiegu obejmuje wywiad z pacjentem, badanie fizykalne i badania obrazowe – rezonans magnetyczny oraz USG. Po przeanalizowaniu aktualnego stanu klinicznego, pacjentowi jest proponowany schemat dalszego postępowania. W przypadku zawodowych sportowców, lub sportowców – amatorów, którym zależy na jak najszybszym powrocie do dotychczasowej aktywności, rekonstrukcję wykonuje się w ciągu 7-10 dni od wystąpienia urazu, natomiast u pozostałych pacjentów, którym nie zależy na jak najszybszym powrocie na boisko, korty, hale i sale treningowe, rekomenduje się czas kilku tygodni między urazem a wykonaniem operacji, który należy wykorzystać na rehabilitację, by zwiększyć zakres ruchomości w stawie, siłę mięśni oraz ukrwienie. Przed zabiegiem, pacjent porozmawia z anestezjologiem, który musi przeprowadzić wywiad, omówić rodzaj znieczulenia oraz zalecenia przedoperacyjne.
Jak przebiega zabieg rekonstrukcji i jakie są stosowane metody w rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – ACL? Jakie korzyści dla pacjentów wynikają z przeprowadzenia rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego?
Operacja rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest wykonywana artroskopowo – a więc małoinwazyjnie. Wykonuje się tylko niewielkie nacięcia na skórze przez które wprowadza się kaniulę (rurkę) z kamerą oraz narzędzia.
Wykonywana jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym, zatem kończyna nie daje żadnych dolegliwości bólowych. Zabieg ma charakter prawie bezkrwawy.
Operatorzy oceniają uszkodzenie więzadła oraz innych struktur wewnątrzstawowych i jeżeli zachodzi taka konieczność wykonują zaopatrzenie chirurgiczne, a następnie pobierają ścięgna do autoprzeszczepu. Wykonuje się tunele kostne wewnątrz kości udowej i piszczelowej, celem zamocowania przeszczepu. Pomiędzy kanałami mocuje się nić, która stanowi prowadnicę dla uprzednio przygotowanego i wypreparowanego przeszczepu. Następnym krokiem jest stabilizacja za pomocą implantów endobutton, a często również śrub o charakterze biowchłanialnym oraz weryfikacja, czy został on prawidłowo osadzony (operatorzy sprawdzają zakres ruchu). Ostatnim etapem zabiegu jest płukanie stawu, założenie drenów oraz zszycie skóry.
Więzadło krzyżowe przednie przypomina taśmę i składa się z dwóch pęczków – przednio-przyśrodkowego i tylno-bocznego. Taka struktura zapewnia stabilizację stawu w zakresie ruchów rotacyjnych.
Wśród metod operacyjnych wyróżnia się m.in. metodę jednopęczkową i dwupęczkową.
Metoda jednopęczkowa jest nadal najpopularniejszym wariantem operacyjnym, który polega na zastąpieniu dwóch pęczków więzadła pojedynczym ścięgnem. Przeszczep implementowany jest w kolanie z pojedynczym umocowaniem w kości udowej i kości piszczelowej. Z kolei metoda dwupęczkowa obejmuje zastąpienie uszkodzonego ACL dwoma przeszczepami. Jest preferowanym wariantem, z uwagi na lepsze odwzorowanie anatomicznego oryginału i jego funkcji. Operatorzy umieszczają przeszczepy wewnątrz osobnych tuneli w kości udowej i piszczelowej.
Metoda Internal Bracing jest innowacyjną metodą leczenia, która pozwala na zachowanie zerwanego więzadła oraz niewykonywanie przeszczepu. Polega ona na wszyciu więzadła w miejscu jego pierwotnego przyczepu do kości udowej oraz zastosowania taśmy wzmacniającej, która finalnie zwiększa jego wytrzymałość, przyspieszając możliwość rehabilitacji i ograniczając potencjalne ryzyko ponownego uszkodzenia. Zaletą metody Internal Bracing jest mniejsza inwazyjność, zmniejszenie ryzyka powikłań oraz przyspieszenie rehabilitacji. Dzięki tej metodzie oszczędza się proprioreceptory – receptory czucia głębokiego oraz wyklucza się możliwość wystąpienia dolegliwości i powikłań związanych z pobraniem przeszczepu. Należy zaznaczyć, że zastosowanie Internal Bracing jest możliwe w przypadku niedawnego urazu oraz uszkodzeniu ACL w odcinku bliższym, a także dobrego stanu tkanki więzadła.
Jakie są rodzaje przeszczepów więzadła krzyżowego przedniego – ACL?
Do przeszczepów w zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego wykorzystuje się ścięgna autogeniczne i allogeniczne.
Przeszczep autogeniczny polega na pobraniu własnej tkanki; z punktu widzenia immunologii jest najbezpieczniejszy, ponieważ organizm rozpoznaje go jako pochodzący z własnego organizmu i nie uruchamia obrony przeciw niemu, co mogłoby skutkować odrzuceniem przeszczepu. Najczęściej pobiera się tkankę ze ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego. Przeszczep charakteryzuje duża wytrzymałość, a siła uzyskana po okresie prawidłowo prowadzonej rehabilitacji jest porównywalna z więzadłem krzyżowym.
Zastosowanie ma również więzadło rzepki – ma ono bardzo podobną strukturę do więzadła krzyżowego, natomiast dodatkowo cechuje je bardzo duża odporność na czynniki mechaniczne – ew. rozerwanie oraz optymalne możliwości stabilizacyjne po implementacji. Wykonanie takiego przeszczepu jest możliwe po uprzednim wykonaniu nacięć w przedniej części kolana. Przeszczep może mieć skutek uboczny w postaci osłabienia mięśnia czworogłowego uda oraz spadek wytrzymałości ścięgna rzepkowego pozostawionego w miejscu anatomicznym.
Operatorzy mogą również podjąć decyzję o zastosowaniu 1/3 środkowego kompartmentu ścięgna mięśnia czworogłowego uda oraz proksymalnej części rzepki. Jest to najnowsza metoda w przedstawionym przez nas zakresie. Wykonywana przede wszystkim w operacjach rewizyjnych (ponownych) oraz u pacjentów z dodatkowymi uszkodzeniami w obrębie stawu kolanowego – najczęściej w przypadku naruszenia struktury więzadła pobocznego przyśrodkowego.
Przeszczepy allogeniczne dają możliwość odpowiedzi immunologicznej – układ odpornościowy rozpoznaje ,,obcą’’ tkankę, ponieważ są pobierane od dawców. Dzięki temu, nie ma potrzeby wykorzystania tkanek pacjenta, co wpływa na pozytywny efekt kosmetyczny – brak blizn w zakresie pobierania materiału, ale przede wszystkim wykluczenia dodatkowego osłabienia mięśni i stawu kolanowego oraz skrócenie czasu zabiegu. Wykorzystanie tego typu metody ma zastosowanie głównie w operacjach rewizyjnych.
Metoda LARS polega na wszczepieniu implantu LARS, który połączy kikuty więzadła krzyżowego przedniego, które zostało zerwane. Takie zespolenie, czasowo przejmuje funkcje ACL do czasu wygojenia. Oczywistą zaletą tego rozwiązania jest wykluczenie pobierania przeszczepu, co wpływa także na skrócenie czasu operacji, mniejszy odsetek ponownych zerwań, krótszy czas rehabilitacji. Metoda LARS umożliwia zachowanie czucia głębokiego. Zastosowanie jej wymaga jednak kilku czynników: kikuty po zerwaniu więzadła muszą być dobrze ukrwione i mieć prawidłową strukturę, a także czas od urazu do momentu zabiegu nie może być zbyt długi.
Jak przebiega rekonwalescencja po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – ACL?
Zazwyczaj pacjent zostaje wypisany ze szpitala z ortezą, w drugiej dobie po operacji. Ustalenie planu rehabilitacji ma miejsce tego samego dnia co zabieg, a jej wdrożenie następuje w 3-4 dobie po operacji. Po upływie 10-14 dni odbywa się wizyta kontrolna podczas której lekarz prowadzący usuwa szwy. Często wykonywana jest punkcja – usunięcie płynu, który zbiera się wewnątrz stawu – nie budzi to niepokoju. Samodzielny chód, bez wspomagania kulami możliwy jest po upływie 4-6 tygodni, natomiast powrót do aktywności zawodowej (w zależności od charakteru pracy) można rozważyć po upływie ok. 10 tygodni. Powrót do sportu w ograniczonym zakresie – bez nadmiernej eksploatacji, zmiany kierunku biegu, gwałtownych przyspieszeń jest możliwy po 3 miesiącach, jeśli rehabilitacja przebiega zgodnie z planem i założeniami. Pełna aktywność fizyczna, obejmująca również gry zespołowe oraz konieczność dużego obciążania stawu kolanowego powinna zostać wprowadzona nie wcześniej, niż przed upływem 8 miesięcy.
Warto zaznaczyć, że zarówno program rehabilitacji, ćwiczeń z fizjoterapeutą, jak i czasu, który musi upłynąć do pełnej rekonwalescencji, nie jest jednakowy dla wszystkich pacjentów i jest zależny od wielu czynników, m.in. potencjału regeneracji, regularności i dokładności wykonywanych ćwiczeń w ramach rehabilitacji, zdarzeń losowych.
Autor: dr n. med. Aleksander Winiarski – specjalista ortopedii
Artykuł powstał przy udziale: Krzysztof Starszak, lek. med. Maciej Otworowski
