Ból pojawiający się przy podnoszeniu ręki. Problemy z założeniem kurtki. Trudność z sięgnięciem na wysoką półkę. Budzenie się w nocy przy próbie położenia na barku. Czasem nagła utrata siły po urazie. Uszkodzenie stożka rotatorów może zaczynać się bardzo różnie. Co więcej, nasilenie bólu nie zawsze odpowiada rozległości uszkodzenia. Niewielka zmiana może mocno dokuczać, podczas gdy rozległe zerwanie ścięgna przez pewien czas daje zaskakująco mało objawów. Dlatego w leczeniu barku pytanie „jak bardzo boli?” jest tylko początkiem.
O tym, czym różni się uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i podłopatkowego, kiedy wystarcza rehabilitacja, kiedy warto rozważyć rekonstrukcję i dlaczego w niektórych przypadkach z decyzją o operacji nie warto zwlekać, rozmawiamy z dr Radosławem Wojtasem, ortopedą z krakowskiego Szpitala na Klinach.
Zacznijmy od określenia, które pacjent często po raz pierwszy widzi w opisie rezonansu: „uszkodzenie stożka rotatorów”. Co właściwie zostało uszkodzone?
Stożek rotatorów tworzą ścięgna mięśni otaczających staw ramienny. Najważniejsze z punktu widzenia typowych uszkodzeń są ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i podłopatkowego. Każdy z tych mięśni pełni nieco inną funkcję ale działają razem. Stabilizują głowę kości ramiennej w stawie i umożliwiają kontrolowany ruch ramienia. Dlatego nie traktowałbym stożka rotatorów jak kilku niezależnych „linek”. To raczej system, którego elementy muszą ze sobą współpracować.
Najczęściej słyszymy o ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego. Dlaczego właśnie ono tak często ulega uszkodzeniu?
Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego rzeczywiście jest bardzo często zajęte. Uczestniczy między innymi w unoszeniu ramienia i pracuje w miejscu narażonym na duże obciążenia. Uszkodzenia mogą mieć charakter pourazowy, ale bardzo często są również efektem procesu degeneracyjnego, który rozwija się stopniowo wraz z wiekiem i przeciążeniami. Pacjent nie zawsze potrafi więc wskazać moment, kiedy „zerwał ścięgno”. Czasem mówi: „od pół roku boli mnie bark, a teraz już nie mogę podnieść ręki”.
A co zmienia uszkodzenie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego?
Mięsień podgrzebieniowy odpowiada w dużym stopniu za rotację zewnętrzną ramienia i współuczestniczy w stabilizacji stawu. Przy jego istotnym uszkodzeniu pacjent może zauważyć osłabienie ruchów wymagających rotacji zewnętrznej – choćby podczas wykonywania niektórych czynności za głową czy ustawiania ręki w określonej pozycji. Jeżeli uszkodzenie obejmuje kilka ścięgien, przestajemy mówić o izolowanym problemie jednego elementu. Zaczyna zmieniać się mechanika całego barku.
A mięsień podłopatkowy? O nim mówi się zdecydowanie rzadziej.
A jest niezwykle ważny. To największy i bardzo silny mięsień stożka rotatorów, odpowiadający między innymi za rotację wewnętrzną ramienia oraz przednią stabilizację stawu. Jego uszkodzenie może powodować trudności w czynnościach, które wymagają skierowania ręki za plecy – na przykład przy zapinaniu ubrania – ale obraz kliniczny bywa różny. Uszkodzenie podłopatkowego ma również znaczenie dlatego, że często trzeba dokładnie ocenić struktury sąsiadujące, w tym ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.
Czy po miejscu bólu można rozpoznać, które ścięgno jest zerwane?
Nie byłbym zwolennikiem takiego diagnozowania. Ból barku może promieniować, a jego lokalizacja nie zawsze odpowiada miejscu uszkodzenia. Co więcej, źródłem bólu nie musi być samo zerwane ścięgno. W obrębie barku mamy kaletkę, ścięgno głowy długiej bicepsa, staw barkowo-obojczykowy i inne struktury, które mogą współuczestniczyć w dolegliwościach. Dlatego diagnoza zaczyna się od rozmowy i badania klinicznego, ale później musimy zobaczyć, co rzeczywiście dzieje się w barku.
Co lepiej pokazuje uszkodzenie stożka rotatorów – USG czy rezonans?
Oba badania mogą być bardzo wartościowe. Dobrze wykonane USG pozwala ocenić ciągłość ścięgien i – co bardzo ważne – obserwować bark dynamicznie podczas ruchu. Jego jakość w dużym stopniu zależy jednak od doświadczenia osoby wykonującej badanie. Rezonans magnetyczny daje nam natomiast bardzo dużo informacji potrzebnych przy planowaniu leczenia. Nie interesuje mnie wyłącznie odpowiedź na pytanie: „czy ścięgno jest zerwane?”. Chcę wiedzieć jak duże jest uszkodzenie, ile ścięgien obejmuje, jak daleko ścięgno się cofnęło oraz co stało się z mięśniem. I ten ostatni element jest niezwykle istotny.
Co może się stać z mięśniem, skoro zerwane jest ścięgno?
Ścięgno jest połączeniem mięśnia z kością. Jeżeli zostaje zerwane i przez dłuższy czas nie przenosi prawidłowo obciążeń, zmiany nie dotyczą wyłącznie samego ścięgna. Może dochodzić do zaniku mięśnia i stopniowego zastępowania części jego struktury tkanką tłuszczową. Mówimy wtedy o nacieczeniu lub degeneracji tłuszczowej. To jeden z powodów, dla których w ocenie stożka rotatorów interesuje nas nie tylko wielkość „dziury” w ścięgnie.
Patrzymy również na jakość całego układu, który chcielibyśmy naprawić.
Czyli zerwane ścięgno z czasem może się również cofnąć?
Tak. Mówimy o retrakcji ścięgna. Wyobraźmy sobie ścięgno, które wcześniej było przyczepione do kości i zostaje od niej oderwane. Z czasem jego koniec może się cofać, a tkanki mogą tracić elastyczność. W przypadku przewlekłych, rozległych uszkodzeń może dojść do sytuacji, w której anatomiczne odtworzenie przyczepu staje się znacznie trudniejsze, a czasem nie jest już możliwe w taki sposób, jak przy świeższym uszkodzeniu. Dlatego pytanie o czas ma znaczenie.
Czy to oznacza, że każde zerwanie stożka rotatorów powinno być szybko operowane?
Absolutnie nie. To byłoby drugie niebezpieczne uproszczenie.
Wiele uszkodzeń stożka rotatorów możemy skutecznie leczyć zachowawczo. Szczególnie jeżeli mamy do czynienia ze zmianą degeneracyjną, funkcja barku jest stosunkowo dobra, a pacjent odpowiada na właściwie prowadzoną rehabilitację. Decyzja zależy od wieku i aktywności pacjenta, charakteru uszkodzenia, jego wielkości, liczby zajętych ścięgien, stopnia retrakcji, jakości mięśni, czasu trwania objawów i przede wszystkim od funkcji barku. Nie operujemy obrazu renzonansu czy USG . Leczymy konkretnego człowieka z konkretnym barkiem.
Kiedy rehabilitacja ma największy sens?
Rehabilitacja jest bardzo ważną częścią leczenia praktycznie na każdym etapie. Jeżeli nie ma bezwzględnych wskazań do leczenia operacyjnego, dobrze prowadzona fizjoterapia może poprawić ruchomość, kontrolę łopatki, siłę pozostałych mięśni i funkcję kończyny oraz zmniejszyć ból. Trzeba jednak rozdzielić dwie rzeczy. Pacjent może czuć się po rehabilitacji zdecydowanie lepiej, ale to nie oznacza automatycznie, że zerwane pełnościennie ścięgno anatomicznie przyrosło z powrotem do kości. Poprawa funkcji i wygojenie ścięgna to nie zawsze to samo.
I tu pojawia się trudne pytanie: skoro po rehabilitacji przestało boleć, po co operować?
Czasami rzeczywiście nie trzeba. Ale brak bólu jest tylko jednym z parametrów. Jeżeli mamy pełnościenne uszkodzenie u aktywnego pacjenta, szczególnie po urazie, istotną utratę siły, postępującą retrakcję albo pogarszającą się jakość mięśnia, musimy spojrzeć na problem w dłuższej perspektywie. Może się zdarzyć, że pacjent przez pewien czas funkcjonuje całkiem dobrze dzięki mechanizmom kompensacyjnym, podczas gdy warunki biologiczne do późniejszej rekonstrukcji stopniowo się pogarszają. Dlatego decyzji o obserwacji również nie powinno się podejmować „raz na zawsze”.
Czy jest więc moment, po którym jest za późno na rekonstrukcję?
Nie ma jednej granicy typu trzy miesiące, sześć miesięcy czy rok, po której wszystkim pacjentom mówimy: „już za późno”. Oceniamy rzeczywisty stan tkanek. Znaczenie mają stopień retrakcji ścięgna, nacieczenie tłuszczowe i zanik mięśnia, wielkość uszkodzenia, ruchomość barku oraz to, czy ścięgno można bez nadmiernego napięcia sprowadzić do miejsca jego anatomicznego przyczepu. Dlatego dwóch pacjentów z uszkodzeniem trwającym tyle samo czasu może mieć zupełnie inne możliwości leczenia.
Na czym właściwie polega zabieg rekonstrukcji stożka rotatorów?
Najczęściej operację taką wykonujemy ją artroskopowo. Przez niewielkie dostępy wprowadzamy do stawu kamerę i narzędzia. Oceniamy uszkodzenie, przygotowujemy miejsce przyczepu ścięgna do kości, mobilizujemy ścięgno i za pomocą odpowiednich implantów – kotwic – mocujemy je ponownie w miejscu, w którym powinno się znajdować. Technika rekonstrukcji zależy od rodzaju i wielkości uszkodzenia oraz jakości tkanek.
Ale z punktu widzenia pacjenta najważniejsze jest coś innego: operacja nie kończy leczenia. Ona dopiero tworzy warunki, w których ścięgno może ponownie połączyć się z kością.
Czyli po operacji ścięgno nie jest od razu „naprawione”?
Mechanicznie jest zamocowane ale biologicznie potrzebuje czasu na wygojenie. To bardzo ważne, bo pacjent po kilku tygodniach może poczuć się lepiej i mieć wrażenie, że skoro bark mniej boli, można już normalnie używać ręki. Tymczasem proces gojenia przyczepu ścięgna do kości trwa znacznie dłużej niż gojenie skóry. Dlatego rehabilitacja po rekonstrukcji stożka rotatorów musi być prowadzona etapowo.
Dlaczego po operacji czasami tak długo nosi się temblak lub ortezę?
Żeby chronić rekonstruowane ścięgno w pierwszym okresie gojenia. Z jednej strony chcemy zabezpieczyć naprawę przed nadmiernym obciążeniem, z drugiej – nie chcemy doprowadzić do nadmiernej sztywności barku.To balans. Tempo uruchamiania zależy między innymi od wielkości uszkodzenia, jakości ścięgna, rodzaju rekonstrukcji i sytuacji pacjenta. Dlatego rehabilitacja po naprawie małego uszkodzenia nie musi wyglądać identycznie jak po rekonstrukcji kilku ścięgien.
Kiedy po rekonstrukcji można wrócić do pracy?
To zależy przede wszystkim od rodzaju pracy. Powrót do pracy biurowej wygląda inaczej niż do pracy fizycznej wymagającej podnoszenia ciężarów, pracy ponad głową czy wykonywania powtarzalnych ruchów kończyną. Nie powinno się więc obiecywać pacjentowi jednej daty przed operacją. Powrót do pełnego obciążenia jest konsekwencją biologicznego gojenia i odzyskiwania funkcji, a nie tylko tego, ile tygodni minęło od zabiegu.
A sport? Siłownia, tenis, pływanie?
Tutaj obowiązuje podobna zasada. Najpierw odzyskujemy zakres ruchu i kontrolę barku, później stopniowo siłę, a dopiero następnie wracamy do obciążeń charakterystycznych dla danej dyscypliny. W sporcie nad głową – tenisie, siatkówce, pływaniu czy treningu siłowym – wymagania wobec stożka rotatorów są szczególnie duże. Powrót powinien więc wynikać z funkcji barku a nie wyłącznie z kalendarza.
Czy zrekonstruowane ścięgno może zerwać się ponownie?
Tak. Takie ryzyko istnieje. Gojenie zależy od wielu czynników: rozległości pierwotnego uszkodzenia, jakości ścięgna i mięśnia, wieku pacjenta, retrakcji, stopnia nacieczenia tłuszczowego, biologii gojenia, sposobu rekonstrukcji i przebiegu rehabilitacji. Dlatego przed operacją nie powinniśmy obiecywać pacjentowi „nowego barku”. Naszym celem jest stworzenie możliwie najlepszych warunków do wygojenia i odzyskania funkcji.
Czy ponowne uszkodzenie oznacza automatycznie, że operacja się nie udała?
Niekoniecznie. To ciekawa rzecz w chirurgii stożka rotatorów: wynik anatomiczny i wynik odczuwany przez pacjenta nie zawsze są identyczne. Część pacjentów mimo niepełnego wygojenia lub ponownego defektu może odczuwać poprawę bólu i funkcji w porównaniu ze stanem sprzed operacji. Z drugiej strony najlepiej wygojone rekonstrukcje dają nam najlepsze warunki do długotrwałego zachowania funkcji. Dlatego oceniając wynik leczenia, patrzymy zarówno na obraz ścięgna, jak i na to, co pacjent rzeczywiście może zrobić swoim barkiem.
Co powiedziałby Pan pacjentowi, który ma w rezonansie napisane „pełnościenne uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego”, ale odkłada konsultację, bo „jeszcze da się żyć”?
Powiedziałbym, żeby nie podejmował decyzji o operacji tylko na podstawie opisu rezonansu – ale też żeby nie podejmował decyzji o nieoperowaniu tylko dlatego, że dzisiaj jeszcze może funkcjonować. Trzeba zobaczyć pacjenta, zbadać bark i obejrzeć obrazy a nie wyłącznie przeczytać opis. Najważniejsze pytanie brzmi nie tylko: „jak jest dzisiaj?”
Trzeba również zapytać: co może się wydarzyć z tym ścięgnem i mięśniem, jeżeli za rok będziemy chcieli je naprawić?. I dopiero wtedy można świadomie wybrać między obserwacją, rehabilitacją a rekonstrukcją.
Co wiemy o gojeniu stożka rotatorów po operacji rekonstrukcyjnej?
Badania ostatnich lat pokazują bardzo wyraźnie, że wynik rekonstrukcji zależy nie tylko od samej techniki operacyjnej. Ogromne znaczenie ma stan ścięgna i mięśnia jeszcze przed zabiegiem.
Systematyczny przegląd i metaanaliza Longo i wsp. obejmująca 31 badań wykazała, że na ryzyko ponownego uszkodzenia wpływają między innymi wiek pacjenta, wielkość pierwotnego uszkodzenia oraz nacieczenie tłuszczowe mięśni stożka rotatorów.¹
Nowsza metaanaliza dotycząca degeneracji tłuszczowej wykazała związek pomiędzy jej nasileniem w mięśniu nadgrzebieniowym i podgrzebieniowym a ryzykiem ponownego uszkodzenia po rekonstrukcji.²
Ma to praktyczne znaczenie. Po zerwaniu ścięgna nie obserwujemy wyłącznie mechanicznego „oderwania” od kości. Z czasem może dochodzić do retrakcji ścięgna, zaniku mięśnia i jego przebudowy tłuszczowej – zmian, które mogą wpływać na możliwość i trwałość późniejszej rekonstrukcji.
Najświeższy przegląd systematyczny i metaanaliza z 2026 roku, obejmujący 13 161 pacjentów, wskazuje na pięć istotnych czynników związanych z ryzykiem ponownego defektu po artroskopowej rekonstrukcji: większy wiek, większy rozmiar uszkodzenia, zmniejszoną przestrzeń podbarkową, większą degenerację tłuszczową mięśnia nadgrzebieniowego oraz większą retrakcję ścięgna.³
Jednocześnie współczesne wytyczne nie sprowadzają leczenia pełnościennych uszkodzeń do prostego wyboru „operacja zawsze” albo „rehabilitacja zawsze”. Aktualne zalecenia American Academy of Orthopaedic Surgeons z 2025 roku wskazują, że zarówno fizjoterapia, jak i leczenie operacyjne mogą poprawiać wyniki u pacjentów z objawowymi pełnościennymi uszkodzeniami stożka rotatorów. Przy długotrwałym leczeniu zachowawczym u części pacjentów może jednak postępować wielkość uszkodzenia, zanik mięśnia i degeneracja tłuszczowa.⁴
To dobrze pokazuje, dlaczego decyzja o leczeniu powinna być indywidualna. Pytanie nie brzmi wyłącznie czy można uniknąć operacji?, ale również jakie mogą być konsekwencje jej odłożenia w przypadku tego konkretnego uszkodzenia?.
Literatura
- Longo U.G. i wsp. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders, 2021.
- Yang Z. i wsp. Fatty infiltration predicts retear and functional impairment following rotator cuff repair: systematic review and meta-analysis. 2025.
- Prognostic Factors for Repair Integrity After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. 2026.
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2025.
- Khair M.M. i wsp. A Systematic Review of Preoperative Fatty Infiltration and Rotator Cuff Outcomes. HSS Journal, 2016.
FAQ – uszkodzenie i rekonstrukcja stożka rotatorów
Czy ze stożkiem rotatorów można spać na chorym barku?
Można, jeśli pozycja nie powoduje bólu, jednak przy uszkodzeniu stożka ucisk często nasila dolegliwości nocne. Nie ma potrzeby „ćwiczenia” spania na bolesnej stronie. W okresie pooperacyjnym sposób układania kończyny powinien być zgodny z zaleceniami operatora.
Dlaczego bark najbardziej boli w nocy?
Nocny ból jest częstym objawem chorób stożka rotatorów. W pozycji leżącej zmieniają się warunki mechaniczne w obrębie barku, a brak ruchu i ucisk na bolesną stronę mogą nasilać dolegliwości. Sam ból nocny nie pozwala jednak określić rozległości uszkodzenia.
Czy zerwane ścięgno barku może samo się zrosnąć?
W przypadku pełnościennego zerwania z odłączeniem ścięgna od jego przyczepu nie należy zakładać, że rehabilitacja spowoduje jego anatomiczne ponowne przyrośnięcie do kości. Fizjoterapia może natomiast znacząco poprawić funkcję barku i ograniczyć ból dzięki pracy pozostałych struktur.
Czy z zerwanym stożkiem rotatorów można chodzić na siłownię?
To zależy od rodzaju i rozległości uszkodzenia oraz wykonywanych ćwiczeń. Trening przez ból i ćwiczenia z dużym obciążeniem nad głową mogą być niewskazane. Bezpieczny zakres aktywności najlepiej ustalić po badaniu ortopedycznym i ocenie obrazowej.
Czy można prowadzić samochód po rekonstrukcji stożka rotatorów?
Bezpośrednio po zabiegu – szczególnie podczas stosowania ortezy lub temblaka i leków wpływających na sprawność psychomotoryczną – prowadzenie samochodu nie jest bezpieczne. Powrót za kierownicę powinien nastąpić dopiero po odzyskaniu możliwości swobodnego i bezpiecznego kontrolowania pojazdu oraz zgodnie z zaleceniami lekarza.
Jak się ubierać po operacji barku?
Przez pierwsze tygodnie pomocne są luźne ubrania rozpinane z przodu. Przy zakładaniu odzieży zwykle najpierw zabezpiecza się operowaną kończynę, a przy zdejmowaniu zaczyna od zdrowej. Fizjoterapeuta może pokazać bezpieczny sposób wykonywania codziennych czynności bez nadmiernego obciążania rekonstrukcji.
Czy po operacji stożka rotatorów można spać bez ortezy?
Nie należy samodzielnie rezygnować z zaleconego unieruchomienia. Czas stosowania ortezy zależy między innymi od rozległości uszkodzenia i sposobu rekonstrukcji. To, że bark przestał boleć, nie oznacza jeszcze zakończenia biologicznego gojenia ścięgna.
Czy po rekonstrukcji stożka rotatorów odzyskuje się pełną siłę ręki?
Celem leczenia jest możliwie najlepsze odzyskanie funkcji i siły barku, ale efekt zależy od wielu czynników – m.in. wielkości i przewlekłości uszkodzenia, liczby zajętych ścięgien, jakości mięśni, wygojenia rekonstrukcji i rehabilitacji. Dlatego efektu nie można przewidzieć wyłącznie na podstawie nazwy zabiegu.
