Guzek tarczycy. Kilka milimetrów, czasami centymetr lub dwa. Znaleziony przypadkiem podczas USG szyi, badania tętnic szyjnych albo diagnostyki zupełnie innych dolegliwości. W opisie pojawiają się słowa: hipoechogeniczny, mikrozwapnienia, unaczynienie, EU-TIRADS. I bardzo często pierwsze pytanie brzmi: czy na USG widać raka tarczycy?
USG jest podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce guzków tarczycy. Pozwala zobaczyć zmiany, których nie jesteśmy w stanie wyczuć podczas badania szyi, bardzo dokładnie ocenić ich budowę, a także zdecydować, które z nich wymagają dalszej diagnostyki.
Ale jest pewien paradoks. Im dokładniej potrafimy obrazować tarczycę, tym więcej znajdujemy zmian, które nigdy nie stanowiłyby zagrożenia dla pacjenta.
O tym, jak odróżnić samo „znalezienie guzka” od rzeczywistego ryzyka choroby, co w obrazie USG może wzbudzić czujność i dlaczego nie każdy guzek powinien być biopsjowany, rozmawiamy z dr Piotrem Sołtysiakiem z krakowskiego Szpitala na Klinach.
Panie Doktorze, zacznijmy wprost: czy raka tarczycy widać na USG?
W USG możemy zobaczyć zmianę, której obraz wskazuje na zwiększone ryzyko nowotworu złośliwego. Nie możemy natomiast na podstawie samego USG powiedzieć ze stuprocentową pewnością: „to jest rak”.
Ultrasonografia pokazuje nam morfologię guzka. Oceniamy jego budowę, echogeniczność, kształt, granice, obecność określonych ognisk echogenicznych, stosunek do torebki tarczycy i sąsiednich struktur. Na tej podstawie możemy oszacować ryzyko złośliwości i zdecydować, czy zmianę należy obserwować, czy wymaga biopsji. To istotna różnica: USG nie rozpoznaje raka. USG pomaga znaleźć zmianę, której nie powinniśmy zignorować.
Czyli samo znalezienie guzka w tarczycy nie powinno od razu budzić niepokoju?
Nie. Guzki tarczycy są bardzo częste.
Problem polega na tym, że pacjent widzi w opisie słowo „guzek” i często interpretuje je jako synonim nowotworu. Tymczasem zdecydowana większość guzków tarczycy ma charakter łagodny. Dlatego po znalezieniu zmiany pierwszym pytaniem nie powinno być: „jak szybko ją usunąć?”, tylko: „jakie cechy ma ten guzek i jakie jest jego ryzyko?”
A wielkość? Pacjent z guzkiem 2 cm zwykle boi się bardziej niż pacjent z guzkiem 5 mm.
To naturalne, ale rozmiar nie jest prostym miernikiem ryzyka onkologicznego.
Mały guzek może mieć cechy ultrasonograficzne budzące dużą czujność, a znacznie większa zmiana może wyglądać łagodnie. Wielkość oczywiście ma znaczenie. Wpływa między innymi na decyzję o biopsji, dalszej obserwacji czy leczeniu objawowej zmiany. Ale zawsze interpretujemy ją razem z obrazem ultrasonograficznym. Centymetr nie jest rozpoznaniem.
Co zatem widzi Pan w USG, kiedy guzek zaczyna wyglądać podejrzanie?
Nie ma jednej cechy, która samodzielnie rozpoznaje nowotwór. Są natomiast cechy zwiększające jego prawdopodobieństwo.
Zwracamy uwagę między innymi na znaczną hipoechogeniczność, nieregularne granice, określone drobne ogniska echogeniczne odpowiadające mikrozwapnieniom czy kształt określany jako „taller-than-wide”, czyli guzek wyższy niż szerszy w odpowiedniej płaszczyźnie badania. Bardzo ważne jest również to, czy zmiana przekracza granice tarczycy i jaki jest obraz węzłów chłonnych szyi. Ale żadnej z tych cech nie należy interpretować w oderwaniu od pozostałych.
Dlaczego kształt „wyższy niż szerszy” jest podejrzany?
Łagodne guzki często rosną zgodnie z naturalnym układem tkanek tarczycy i mają tendencję do rozprężania się bardziej wszerz. Jeżeli zmiana rośnie w poprzek naturalnych płaszczyzn tkankowych, może przyjmować orientację wyższą niż szersza. Jest to jedna z cech kojarzonych ze zwiększonym ryzykiem złośliwości. Nie oznacza to jednak, że każdy taki guzek jest rakiem. To kolejny element układanki.
A mikrozwapnienia? To słowo potrafi przestraszyć pacjenta.
I dlatego opis USG trzeba interpretować, a nie tylko czytać pojedyncze słowa.
Określone punktowe ogniska echogeniczne mogą być jedną z cech zwiększających podejrzenie raka, szczególnie brodawkowatego. Ale w tarczycy spotykamy różne rodzaje zwapnień i ognisk echogenicznych. Nie każde ma takie samo znaczenie. Właśnie po to powstały systemy klasyfikacji ultrasonograficznej – żeby nie podejmować decyzji na podstawie pojedynczego parametru.
Czy unaczynienie guzka oznacza raka?
Nie.
To bardzo częsty mit. Zarówno zmiany łagodne, jak i złośliwe mogą być unaczynione. Ocena dopplerowska może dostarczyć dodatkowych informacji, ale sama obecność przepływu krwi w guzku nie rozstrzyga o jego charakterze. W diagnostyce tarczycy ważniejszy jest cały wzorzec morfologiczny zmiany.
I tutaj pojawia się EU-TIRADS?
Tak. EU-TIRADS jest systemem opracowanym po to, aby na podstawie obrazu ultrasonograficznego przyporządkować guzek do określonej kategorii ryzyka. Dzięki temu zamiast opisu typu „guzek trochę podejrzany” otrzymujemy bardziej uporządkowaną informację, która pomaga również zdecydować o dalszym postępowaniu. I to jest ogromna wartość takich systemów – standaryzują język, którym posługują się lekarze.
Pacjent widzi EU-TIRADS 5 i myśli: „mam raka”.
A nie powinien. EU-TIRADS nie jest rozpoznaniem histopatologicznym. Jest oceną ryzyka na podstawie obrazu. Wyższa kategoria oznacza, że zmiana posiada więcej cech związanych ze zwiększonym prawdopodobieństwem złośliwości i przy odpowiedniej wielkości może wymagać biopsji. Ale nawet bardzo podejrzany obraz ultrasonograficzny nadal pozostaje obrazem.
Czy każdy guzek EU-TIRADS 5 trzeba dodatkowo sprawdzić biopsją?
Nie każdy.
I to jest bardzo dobry przykład pokazujący, dlaczego nie można interpretować samego numeru kategorii. Według europejskich rekomendacji przy kwalifikacji do biopsji bierzemy pod uwagę zarówno kategorię EU-TIRADS, jak i wielkość zmiany. Dla guzków wysokiego ryzyka próg biopsji jest niższy niż dla zmian o mniej podejrzanym obrazie. W pewnych sytuacjach znaczenie mają również inne czynniki: podejrzane węzły chłonne, lokalizacja guzka, objawy, wiek pacjenta czy jego indywidualne czynniki ryzyka.
Czyli czasami bardzo małego podejrzanego guzka po prostu obserwujemy?
Tak. To dla pacjentów bywa trudne do zaakceptowania, bo intuicja podpowiada: „jeżeli coś może być nowotworem, trzeba natychmiast to usunąć”. Tymczasem część bardzo małych zmian, nawet o podejrzanym obrazie, może być bezpiecznie obserwowana w odpowiednio dobranych sytuacjach. Współczesna diagnostyka tarczycy próbuje znaleźć równowagę pomiędzy dwoma problemami: nie przeoczyć istotnego nowotworu i jednocześnie nie leczyć nadmiernie zmian, które nigdy nie zagroziłyby pacjentowi.
Czy w czasie USG tarczycy powinno się oglądać tylko samą tarczycę?
Nie. I to jest niezwykle ważne.
Pełne badanie ultrasonograficzne przy chorobie guzkowej nie powinno kończyć się na zmierzeniu prawego i lewego płata oraz opisaniu guzków. Oceniamy również szyję, w tym węzły chłonne w przedziałach centralnych i bocznych. Czasami to właśnie wygląd węzła chłonnego zmienia sposób, w jaki patrzymy na niewielką zmianę w tarczycy.
Czy może się zdarzyć, że sam guzek nie wygląda szczególnie groźnie, a węzeł chłonny wzbudza podejrzenie?
Tak.
I dlatego nie powinniśmy badać guzka w oderwaniu od całej szyi. Podejrzany węzeł chłonny może wymagać biopsji niezależnie od tego, czy pierwotna zmiana w tarczycy jest duża. W określonych sytuacjach materiał pobrany z węzła poddaje się również dodatkowym oznaczeniom. To pokazuje, że dobre USG tarczycy nie jest tak naprawdę wyłącznie USG tarczycy. Jest badaniem struktur szyi w odpowiednim kontekście klinicznym.
Kiedy więc potrzebna jest biopsja tarczycy?
Wtedy, gdy obraz ultrasonograficzny, wielkość guzka i sytuacja kliniczna wskazują, że potrzebujemy informacji cytologicznej. Biopsję wykonujemy pod kontrolą USG, dzięki czemu możemy precyzyjnie pobrać materiał z wybranej zmiany, a w przypadku większych czy niejednorodnych guzków – z interesującego nas fragmentu. Nie chodzi o biopsjowanie wszystkiego, co znajdziemy. Chodzi o wykonanie biopsji właściwych zmian.
Co mówi wynik biopsji? Czy tutaj też jest jakaś klasyfikacja?
Tak. Wyniki cytologii tarczycy opisujemy najczęściej według systemu Bethesda.
I warto rozdzielić dwie rzeczy. EU-TIRADS mówi o tym, jak guzek wygląda w USG i jakie wiąże się z nim ryzyko. Bethesda mówi, co znaleziono w materiale pobranym podczas biopsji.
Dopiero zestawienie obrazu klinicznego, USG i cytologii daje nam podstawę do podejmowania kolejnych decyzji.
A jeżeli biopsja mówi „zmiana łagodna”, a USG nadal wygląda bardzo podejrzanie?
Nie powinniśmy ignorować tej rozbieżności. Podobnie jak w diagnostyce innych narządów, wynik biopsji musi pasować do obrazu, z którego materiał został pobrany. Jeżeli mamy zmianę wysokiego ryzyka w USG, a cytologia wskazuje na zmianę łagodną, trzeba zastanowić się, czy materiał był reprezentatywny i czy wynik rzeczywiście wyjaśnia obraz. W określonych sytuacjach europejskie rekomendacje przewidują ponowną biopsję. Dobry wynik diagnostyczny to nie jest pojedyncza kartka z laboratorium. To zgodność wszystkich informacji, które mamy o zmianie.
A co jeśli biopsja jest „nieokreślona”?
To również nie oznacza automatycznie raka.
Cytologia nie zawsze daje prostą odpowiedź „łagodne” albo „złośliwe”. Istnieją kategorie pośrednie, w których dalsze postępowanie zależy między innymi od obrazu USG, wielkości zmiany, wyniku kolejnej biopsji i indywidualnej sytuacji pacjenta. W wybranych przypadkach można rozważać również dodatkowe metody diagnostyczne. Dlatego wyniku biopsji tarczycy nie powinno się interpretować bez kontekstu ultrasonograficznego.
Czy prawidłowe TSH oznacza, że guzek nie jest rakiem?
Nie. TSH mówi nam przede wszystkim o funkcjonowaniu tarczycy, a nie o tym, czy konkretny guzek jest łagodny czy złośliwy. Pacjent może mieć prawidłowe wyniki hormonalne i jednocześnie mieć guzek wymagający diagnostyki. To dwa różne pytania: jak tarczyca pracuje i jak wygląda jej struktura.
A jeśli TSH jest obniżone?
Wtedy diagnostyka może pójść nieco inną drogą. W określonych sytuacjach potrzebna jest scyntygrafia, która pozwala ocenić czynność guzka. Guzek autonomiczny, czyli produkujący hormony niezależnie od fizjologicznej kontroli organizmu, jest innym problemem klinicznym niż nieczynna hormonalnie zmiana o podejrzanym obrazie ultrasonograficznym. I znów – jedno badanie nie odpowiada na wszystkie pytania.
Co jest trudniejsze dla dobrego ultrasonografisty: znaleźć guzek czy zdecydować, którego guzka nie biopsjować?
Zdecydowanie to drugie. Współczesne aparaty USG pozwalają znaleźć naprawdę niewielkie zmiany. Samo znalezienie czegoś nie jest więc największym wyzwaniem. Znacznie trudniejsze jest właściwe określenie znaczenia tego, co widzimy. Jeżeli wykonamy biopsję każdego kilku- czy kilkunastomilimetrowego guzka tarczycy, znajdziemy ogromną liczbę zmian łagodnych i narazimy wielu pacjentów na niepotrzebną diagnostykę. Rolą ultrasonografisty nie jest znalezienie jak największej liczby guzków. Rolą jest znalezienie tych, które mają znaczenie.
Czy wcześniejsze badania USG warto przynosić na kolejną wizytę?
Zdecydowanie. W tarczycy bardzo ważna jest możliwość porównania zmiany w czasie. Ale również tutaj trzeba zachować rozsądek. Sam wzrost guzka nie oznacza automatycznie nowotworu. Zmiany łagodne także mogą się powiększać. Interesuje nas nie tylko to, czy zmieniły się jego wymiary, ale również czy pojawiły się nowe cechy morfologiczne. Czasami kilka wcześniejszych badań mówi o guzku więcej niż jedno bardzo dokładne badanie wykonane dzisiaj.
Czy rak tarczycy zawsze wymaga szybkiej operacji?
Nie można odpowiedzieć na to pytanie bez określenia rodzaju nowotworu, jego wielkości, lokalizacji, zaawansowania oraz sytuacji konkretnego pacjenta. Wiemy dziś, że część małych raków brodawkowatych tarczycy może przebiegać bardzo indolentnie. U odpowiednio dobranych pacjentów aktywny nadzór może być jedną z rozważanych strategii postępowania.
Z drugiej strony są sytuacje wymagające zdecydowanego leczenia. To kolejny powód, dla którego samo słowo „rak” nie opisuje jeszcze całej choroby.
Gdyby miał Pan wskazać jeden najczęstszy błąd pacjentów po otrzymaniu wyniku USG tarczycy, co by to było?
Skupienie się na jednym słowie albo jednej liczbie.
„Guzek ma 18 milimetrów.”
„Mam zwapnienie.”
„Mam EU-TIRADS 4.”
Żadna z tych informacji sama w sobie nie mówi, co należy zrobić. W diagnostyce tarczycy liczy się cały obraz: wygląd zmiany, jej wielkość, lokalizacja, węzły chłonne, funkcja tarczycy, historia pacjenta i – jeśli była wykonywana – cytologia. USG jest niezwykle dokładnym narzędziem. Ale jego wartość nie polega wyłącznie na tym, ile potrafi pokazać.
Najważniejsze jest to, czy potrafimy właściwie zinterpretować to, co zobaczyliśmy.
Co mówią badania naukowe?
Znaczenie ultrasonografii w ocenie guzków tarczycy jest bardzo dobrze udokumentowane. Metaanaliza obejmująca 52 badania i 12 786 guzków wykazała, że z ryzykiem złośliwości szczególnie wiążą się m.in. mikrozwapnienia, nieregularne granice i kształt „taller-than-wide”. Autorzy podkreślili jednak bardzo ważną rzecz: pojedyncza cecha ultrasonograficzna nie jest wystarczająco wiarygodna, aby samodzielnie decydować o biopsji. Największą wartość ma ocena kombinacji cech.¹
Podobne wyniki przyniosła wcześniejsza metaanaliza obejmująca ponad 29 tys. guzków tarczycy. Kształt wyższy niż szerszy, mikrozwapnienia, nieregularne granice i hipoechogeniczność były związane ze zwiększonym ryzykiem złośliwości.²
To właśnie potrzeba uporządkowania takich informacji doprowadziła do rozwoju systemów klasyfikacji ryzyka, m.in. EU-TIRADS oraz ACR TI-RADS. System ACR ocenia m.in. skład guzka, echogeniczność, kształt, granice i obecność ognisk echogenicznych.³
Aktualne wytyczne European Thyroid Association z 2023 roku zalecają ocenę tarczycy oraz centralnych i bocznych przedziałów węzłowych szyi, klasyfikację guzków według EU-TIRADS oraz uzależnienie wskazań do biopsji nie tylko od obrazu, ale także od wielkości zmiany i kontekstu klinicznego.⁴
Według tych rekomendacji biopsję cienkoigłową zasadniczo rozważa się przy:
- EU-TIRADS 5 – zmianach >10 mm,
- EU-TIRADS 4 – zmianach >15 mm,
- EU-TIRADS 3 – zmianach >20 mm.
Są to jednak progi stosowane w określonym kontekście klinicznym, a obecność podejrzanych węzłów chłonnych lub innych czynników może zmieniać postępowanie.
Co istotne, rekomendacje ETA zwracają również uwagę na niezgodność obrazu USG z cytologią. W przypadku guzka o wysokim ryzyku ultrasonograficznym i łagodnym wyniku cytologii należy rozważyć ponowną biopsję.⁴
Wybrane publikacje i rekomendacje
- Brito J.P. i wsp. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid, 2014/2015.
- Campanella P. i wsp. Quantification of cancer risk of each clinical and ultrasonographic suspicious feature of thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology, 2014.
- Tessler F.N. i wsp. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology, 2017.
- Durante C. i wsp. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal, 2023.
- Remonti L.R. i wsp. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Analiza cech ultrasonograficznych związanych z ryzykiem złośliwości.
FAQ – USG tarczycy i guzki tarczycy
Czy przed USG tarczycy trzeba być na czczo?
Nie. USG tarczycy nie wymaga pozostawania na czczo ani specjalnego przygotowania. Można normalnie jeść, pić i przyjmować zalecone leki.
Czy USG tarczycy można wykonać w ciąży?
Tak. Ultrasonografia nie wykorzystuje promieniowania jonizującego i może być wykonywana w ciąży, jeśli istnieją wskazania do oceny tarczycy lub struktur szyi.
Czy biopsja tarczycy boli?
Biopsja cienkoigłowa polega na pobraniu materiału za pomocą cienkiej igły pod kontrolą USG. Pacjent może odczuwać krótkotrwały dyskomfort związany z wkłuciem. Po badaniu może wystąpić niewielka bolesność lub miejscowy krwiak.
Czy po biopsji tarczycy można prowadzić samochód?
W większości przypadków biopsja cienkoigłowa nie wymaga sedacji i pacjent może wrócić do zwykłej aktywności. Indywidualne zalecenia mogą jednak zależeć od przebiegu badania i samopoczucia po procedurze.
Czy guzek tarczycy może sam zniknąć?
Niektóre zmiany, szczególnie o charakterze torbielowatym, mogą z czasem zmniejszać swoją objętość. Inne pozostają stabilne przez wiele lat. Dlatego zmiana wielkości guzka zawsze powinna być oceniana w odniesieniu do jego budowy i wcześniejszych badań.
Czy można mieć kilka guzków tarczycy jednocześnie?
Tak. Tarczyca wieloguzkowa jest częstym obrazem. Liczba guzków sama w sobie nie przesądza o ryzyku nowotworu. Lekarz ocenia poszczególne zmiany i wybiera do dalszej diagnostyki te, których obraz tego wymaga.
Czy USG tarczycy obejmuje również węzły chłonne?
W prawidłowo wykonanym badaniu przy podejrzeniu choroby guzkowej tarczycy powinna zostać oceniona nie tylko sama tarczyca, ale również odpowiednie przedziały węzłowe szyi. Obraz węzłów chłonnych może mieć istotne znaczenie dla dalszego postępowania.
Czy na USG tarczycy trzeba przynieść poprzednie badania?
Warto. Szczególnie przy wcześniej rozpoznanych guzkach możliwość bezpośredniego porównania badań pomaga ocenić nie tylko zmianę wymiarów, ale również wyglądu guzka w czasie. Jeśli pacjent posiada wcześniejsze obrazy, dobrze zabrać je razem z opisami.
