Tenotomia albo tenodeza bicepsa. Dwa podobnie brzmiące określenia, które pacjent często słyszy podczas kwalifikacji do artroskopii barku. W obu przypadkach chodzi o ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia ale sposób postępowania jest inny.
W tenotomii ścięgno zostaje odcięte od przyczepu. W tenodezie również zostaje od niego uwolnione, ale następnie mocuje się je w nowym miejscu.
Na pierwszy rzut oka wybór wydaje się prosty: skoro jedno rozwiązanie zachowuje przyczep ścięgna, powinno być „lepsze”. W praktyce ortopedycznej odpowiedź nie jest tak oczywista.
Bo nie operujemy samego bicepsa. Operujemy bark konkretnego pacjenta.
O tym, dlaczego ścięgno bicepsa może być źródłem bólu barku, kiedy wykonuje się tenotomię, kiedy tenodezę i czy rzeczywiście jedna z tych metod daje lepsze wyniki, rozmawiamy z dr Radosławem Wojtasem, ortopedą z krakowskiego Szpitala na Klinach.
Panie Doktorze, zacznijmy od podstaw. Co biceps ma wspólnego z bólem barku?
Więcej, niż mogłoby się wydawać.
Mięsień dwugłowy ramienia ma dwie głowy – krótką i długą. Ścięgno głowy długiej przebiega przez staw ramienny i przyczepia się w górnej części panewki, w okolicy obrąbka stawowego.
To oznacza, że jego początek znajduje się właściwie wewnątrz barku.
Ścięgno przechodzi następnie przez staw i dalej biegnie w bruździe międzyguzkowej kości ramiennej. Na tej drodze może ulegać przeciążeniu, zapaleniu, degeneracji, częściowemu uszkodzeniu czy niestabilności. Dlatego pacjent może mówić: „boli mnie bark”, a jednym ze źródeł tego bólu jest właśnie biceps.
Gdzie wtedy boli?
Często z przodu barku. Ból może pojawiać się przy unoszeniu ręki, sięganiu, ruchach ponad głową czy podnoszeniu przedmiotów. Czasami jest wyraźnie odczuwany w okolicy bruzdy, w której przebiega ścięgno. Ale nie można rozpoznawać patologii bicepsa wyłącznie na podstawie miejsca bólu. W barku kilka struktur może dawać bardzo podobne objawy.
Czy uszkodzenie bicepsa często występuje samo?
Może, ale bardzo często współistnieje z innymi problemami barku. Szczególnie ważny jest związek ścięgna głowy długiej bicepsa ze stożkiem rotatorów, a zwłaszcza ze ścięgnem mięśnia podłopatkowego. Uszkodzenie struktur stabilizujących biceps może powodować jego podwichnięcie lub przemieszczanie. Patologia może również dotyczyć miejsca połączenia ścięgna z obrąbkiem – wtedy wchodzimy w temat uszkodzeń SLAP. Dlatego podczas artroskopii nie patrzymy na biceps w oderwaniu od reszty barku.
Czy uszkodzone ścięgno zawsze trzeba operować?
Nie. Wiele dolegliwości można początkowo leczyć zachowawczo – poprzez modyfikację aktywności, rehabilitację, leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne, jeśli jest wskazane.
Operację rozważamy między innymi wtedy, gdy objawy utrzymują się mimo prawidłowego leczenia zachowawczego albo patologia bicepsa współistnieje z innym uszkodzeniem wymagającym zabiegu.
I wtedy pojawia się pytanie: co zrobić z chorym ścięgnem? I mamy dwie możliwości: tenotomię albo tenodezę?
W dużym uproszczeniu – tak.
Tenotomia polega na przecięciu ścięgna głowy długiej bicepsa przy jego przyczepie.
Tenodeza zaczyna się podobnie – uwalniamy ścięgno od pierwotnego przyczepu – ale następnie mocujemy je do kości ramiennej w nowym miejscu.
W obu przypadkach usuwamy więc obciążenie chorego fragmentu ścięgna w obrębie stawu. Różnica polega przede wszystkim na tym, co robimy z nim później.
Pacjent słyszy „odcinamy biceps” i wyobraża sobie, że po operacji nie będzie miał bicepsa.
To bardzo częsta obawa.
Nie odcinamy całego mięśnia dwugłowego ramienia. Mówimy o ścięgnie głowy długiej. Biceps ma również głowę krótką, której przyczep pozostaje nienaruszony. Dlatego tenotomia nie oznacza utraty całego mięśnia ani utraty możliwości zginania łokcia. Może natomiast zmienić położenie brzuśca mięśnia i w pewnym stopniu biomechanikę jego pracy.
I stąd bierze się deformacja „Popeye”?
Tak. Po tenotomii uwolnione ścięgno może przemieścić się dystalnie, a brzusiec mięśnia staje się bardziej widoczny niżej na ramieniu. Powstaje charakterystyczny wygląd nazywany deformacją Popeye’a. Nie występuje ona u każdego pacjenta i nie zawsze stanowi problem funkcjonalny. Dla części osób jest jednak istotna kosmetycznie.
Tenodeza powstała więc po to, żeby temu zapobiec?
To jedna z jej zalet, ale nie jedyny powód. Mocując ścięgno w nowym miejscu, staramy się zachować bardziej fizjologiczną długość i napięcie mięśnia. Może to ograniczać ryzyko deformacji Popeye’a oraz niektórych dolegliwości związanych ze skurczami mięśnia. Dlatego tenodezę częściej rozważa się u pacjentów młodszych, aktywnych, wykonujących pracę fizyczną albo takich, dla których wygląd ramienia ma duże znaczenie. Nie oznacza to jednak, że istnieje sztywna granica wieku, po której robimy tenotomię, a przed którą tenodezę.
Czyli zasada „młody – tenodeza, starszy – tenotomia” jest zbyt prosta?
Zdecydowanie.
Wiek jest jednym z elementów decyzji, ale nie powinien jej automatycznie przesądzać.
Wyobraźmy sobie bardzo aktywną osobę po sześćdziesiątce, która trenuje, pływa i wykonuje pracę wymagającą dużej sprawności kończyny. Jej oczekiwania mogą być zupełnie inne niż u znacznie młodszego pacjenta prowadzącego mało aktywny tryb życia. Bierzemy pod uwagę aktywność, charakter pracy, sport, oczekiwania kosmetyczne, współistniejące uszkodzenia barku i jakość samego ścięgna. Metryka nie operuje barku.
Skoro tenodeza zachowuje ścięgno, to dlaczego nie wykonywać jej wszystkim?
Ponieważ jest bardziej złożoną procedurą i również ma swoje potencjalne powikłania.
Ścięgno trzeba odpowiednio przygotować i zamocować. Następnie potrzebuje czasu, aby biologicznie wygoić się w nowym miejscu. Tenotomia jest technicznie prostsza i nie wymaga gojenia nowego przyczepu w taki sam sposób. A co bardzo ważne – u odpowiednio dobranych pacjentów obie metody mogą dawać bardzo dobre wyniki w zakresie bólu i funkcji barku. Dlatego bardziej skomplikowana procedura nie zawsze oznacza lepszą procedurę.
Czy po tenotomii ręka jest słabsza?
To jedno z najważniejszych pytań. Pacjenci obawiają się przede wszystkim utraty siły zginania łokcia i odwracania przedramienia, czyli supinacji. Badania porównujące obie metody pokazują jednak, że różnice w ogólnych wynikach funkcjonalnych są często niewielkie. U wielu pacjentów po tenotomii nie obserwujemy klinicznie istotnej utraty funkcji, która przeszkadzałaby im w codziennym życiu. U osób o dużych wymaganiach siłowych kwestia zachowania funkcji mięśnia może mieć jednak większe znaczenie przy wyborze metody.
A skurcze bicepsa po tenotomii?
Mogą się pojawiać. Część pacjentów zgłasza skurcze lub dyskomfort mięśnia, szczególnie podczas intensywnego wysiłku. Nie jest to regułą, ale jest jednym z elementów, o których rozmawiamy przed wyborem zabiegu. Tenodeza może zmniejszać ryzyko takich objawów, choć również nie eliminuje wszystkich możliwych dolegliwości.
Gdzie właściwie mocuje się ścięgno podczas tenodezy?
Istnieje kilka technik. Tenodezę można wykonywać w różnych lokalizacjach w obrębie bliższej części kości ramiennej. Stosujemy również różne sposoby mocowania – zależnie od techniki, jakości tkanek i sytuacji konkretnego pacjenta.
Pacjenta nie powinno jednak interesować wyłącznie pytanie: „jakiej kotwicy Pan użyje?”. Znacznie ważniejsze jest, dlaczego w jego przypadku wykonujemy tenodezę i jakie problemy chcemy dzięki niej rozwiązać.
Czy tenodezę można wykonać artroskopowo?
Tak. Tenodeza może być wykonana artroskopowo lub z wykorzystaniem niewielkiego dodatkowego dostępu, zależnie od wybranej techniki. Bardzo często jest elementem większej procedury artroskopowej – na przykład rekonstrukcji stożka rotatorów. I to jest istotne dla pacjenta, ponieważ późniejsza rehabilitacja zależy nie tylko od bicepsa, ale również od wszystkiego, co zostało wykonane podczas operacji.
Czyli dwóch pacjentów po tenodezie może dostać zupełnie inne zalecenia?
Oczywiście. Jeżeli wykonujemy izolowaną tenodezę, rehabilitacja wygląda inaczej niż wtedy, gdy jednocześnie rekonstruujemy duże uszkodzenie stożka rotatorów. Dlatego nie warto porównywać swojego powrotu do sprawności z osobą, która mówi: „miałem ten sam zabieg i po trzech tygodniach robiłem to czy tamto”. Nazwa jednej procedury nie opisuje całej operacji.
Co trzeba szczególnie chronić po tenodezie?
Nowe miejsce mocowania ścięgna. Pacjent może stosunkowo szybko poczuć poprawę, ale ścięgno potrzebuje czasu, aby biologicznie zintegrować się z kością. Dlatego w początkowym okresie ograniczamy określone obciążenia bicepsa, zwłaszcza aktywne ruchy i ćwiczenia przeciw oporowi, zgodnie z zastosowaną techniką i pozostałym zakresem zabiegu. Brak bólu nie oznacza jeszcze pełnego wygojenia.
A po tenotomii rehabilitacja jest szybsza?
Może być mniej restrykcyjna w odniesieniu do samego bicepsa, ponieważ nie musimy chronić miejsca jego ponownego mocowania do kości. Ale znowu – jeżeli jednocześnie wykonaliśmy rekonstrukcję stożka rotatorów, to właśnie ona może narzucać tempo rehabilitacji. Dlatego nie powiedziałbym po prostu: „tenotomia oznacza szybki powrót, tenodeza wolny”.
A jeśli ścięgno bicepsa zerwie się samo? Czy wtedy też trzeba je naprawiać?
Nie zawsze. Samoistne zerwanie głowy długiej bicepsa, szczególnie na podłożu degeneracyjnym, może paradoksalnie zmniejszyć wcześniejszy ból barku, ponieważ chory fragment ścięgna przestaje być drażniony w stawie. Pacjent może zauważyć deformację Popeye’a, czasem skurcze lub pewne osłabienie, ale u części osób funkcja kończyny pozostaje bardzo dobra. Decyzja o leczeniu zależy od objawów i oczekiwań pacjenta.
Czy tenotomia jest więc „gorszą wersją” tenodezy?
Nie. To chyba najważniejsza rzecz, którą warto powiedzieć.
Tenotomia i tenodeza są dwiema różnymi strategiami leczenia tego samego problemu, każda z określonymi zaletami i ograniczeniami.
Tenotomia jest prostsza, zwykle oznacza mniej ograniczeń związanych z gojeniem nowego przyczepu, ale wiąże się z większym prawdopodobieństwem deformacji Popeye’a.
Tenodeza pozwala zachować bardziej fizjologiczne położenie mięśnia i zmniejsza ryzyko deformacji, ale wymaga stworzenia i wygojenia nowego miejsca przyczepu.
Dlatego pytanie nie powinno brzmieć: „która operacja jest lepsza?” Powinno brzmieć: „która z nich jest lepsza dla mojego barku, mojej aktywności i moich oczekiwań?”
Co pokazują badania porównujące tenotomię i tenodezę?
To ciekawe zagadnienie, ponieważ intuicja podpowiada, że bardziej anatomiczna i technicznie rozbudowana tenodeza powinna dawać zdecydowanie lepsze wyniki. Badania nie pokazują jednak tak prostej przewagi.
Duża metaanaliza obejmująca 25 badań i 2191 pacjentów wykazała, że w randomizowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy tenotomią i tenodezą w zakresie funkcji barku, bólu ani siły zginania łokcia. Istotna różnica dotyczyła natomiast deformacji Popeye’a, która występowała częściej po tenotomii.¹
Podobne wnioski przyniosła metaanaliza randomizowanych badań opublikowana w Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Tenodeza wiązała się z mniejszym ryzykiem deformacji Popeye’a, natomiast różnice w bólu, funkcji i sile pomiędzy obiema metodami były niewielkie lub nieistotne klinicznie.²
Bardzo interesujące są również wyniki wieloośrodkowego randomizowanego badania dotyczącego pacjentów poddawanych rekonstrukcji stożka rotatorów. Zarówno tenotomia, jak i tenodeza prowadziły do poprawy, bez istotnej różnicy w głównych wynikach funkcjonalnych po dwóch latach. Po tenotomii częściej obserwowano jednak deformację Popeye’a.³
To zmienia sposób rozmowy z pacjentem.
Nie wybieramy pomiędzy dobrą i złą operacją. Wybieramy pomiędzy dwiema skutecznymi metodami, które różnią się profilem korzyści, ograniczeń i potencjalnych następstw.
W praktyce oznacza to, że przy wyborze procedury znaczenie mają nie tylko wyniki MRI czy wiek, ale także aktywność fizyczna, charakter pracy, wymagania siłowe, oczekiwania kosmetyczne, współistniejące uszkodzenia barku oraz preferencje samego pacjenta.
Literatura
- Kooistra B. i wsp. Long Head of Biceps Tenotomy Is Not Inferior to Suprapectoral Tenodesis in Arthroscopic Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Multicenter, Non-inferiority, Randomized, Controlled Clinical Trial. Arthroscopy, 2021.
- van Deurzen D.F.P. i wsp. Long head biceps tenotomy versus tenodesis: a systematic review and meta-analysis. 2021.
- MacDonald P. i wsp. Biceps Tenodesis Versus Tenotomy in the Treatment of Lesions of the Long Head of the Biceps Tendon in Patients Undergoing Arthroscopic Shoulder Surgery: A Prospective Double-Blinded Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine, 2020.
- Belk J.W. i wsp. Biceps Tenodesis Versus Tenotomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Level I Randomized Controlled Trials. Journal of Shoulder and Elbow Surgery.
FAQ – tenotomia i tenodeza bicepsa
Czy po tenotomii bicepsa widać zmianę wyglądu ręki?
Może być widoczna. U części pacjentów brzusiec bicepsa przemieszcza się nieco niżej i staje się bardziej uwypuklony – jest to tzw. deformacja Popeye’a. Nie występuje u każdego i nie zawsze powoduje dolegliwości.
Czy deformację Popeye’a można później naprawić?
W wybranych przypadkach, jeśli deformacji towarzyszą istotne dolegliwości, skurcze, osłabienie lub problem kosmetyczny, można rozważyć leczenie operacyjne. Decyzja zależy m.in. od czasu od uszkodzenia, jakości ścięgna i oczekiwań pacjenta.
Czy po tenodezie bicepsa można prowadzić samochód?
Powrót do prowadzenia samochodu zależy od zakresu całej operacji, stosowania ortezy, sprawności kończyny i przyjmowanych leków. Pacjent powinien być w stanie bezpiecznie wykonać nagły manewr obiema rękami. Sam fakt ustąpienia bólu nie jest wystarczającym kryterium.
Czy po operacji można spać na operowanym barku?
W pierwszym okresie zwykle nie jest to komfortowe ani zalecane. Termin powrotu do spania na operowanej stronie zależy przede wszystkim od zakresu zabiegu i procesu gojenia.
Czy po tenodezie można ponownie ćwiczyć biceps z ciężarami?
Tak, po odpowiednim okresie gojenia i rehabilitacji. Obciążenia wprowadza się stopniowo. Zbyt wczesne intensywne ćwiczenia mogą przeciążać miejsce ponownego zamocowania ścięgna.
Czy po tenotomii można normalnie zginać rękę w łokciu?
Tak. Tenotomia dotyczy ścięgna głowy długiej bicepsa, a nie całego mięśnia dwugłowego. Funkcja zginania łokcia zostaje zachowana, choć u niektórych pacjentów mogą wystąpić różnice w sile lub wytrzymałości, szczególnie podczas bardziej wymagających aktywności.
Czy ból z przodu barku zawsze oznacza problem ze ścięgnem bicepsa?
Nie. Podobne dolegliwości mogą pochodzić z innych struktur barku. Rozpoznanie wymaga badania klinicznego i – zależnie od sytuacji – odpowiedniej diagnostyki obrazowej.
Czy uszkodzenie bicepsa widać w rezonansie magnetycznym?
MRI może pokazać wiele patologii ścięgna głowy długiej bicepsa oraz współistniejących uszkodzeń barku. Niektóre problemy, zwłaszcza związane z niestabilnością ścięgna, wymagają jednak interpretacji obrazu razem z badaniem klinicznym, a ostateczny stan struktur może być dokładnie oceniony podczas artroskopii.
