Akromioplastyka i dekompresja przestrzeni podbarkowej – Kraków

Ból barku podczas unoszenia ramienia, trudności z wykonywaniem ruchów ponad głową oraz dolegliwości nocne mogą być związane ze schorzeniami struktur znajdujących się w przestrzeni podbarkowej. Należą do nich między innymi ścięgna stożka rotatorów oraz kaletka podbarkowo-podnaramienna. Dolegliwości mogą rozwijać się stopniowo, w następstwie przeciążeń, zmian degeneracyjnych lub współistniejących uszkodzeń ścięgien.

Akromioplastyka i dekompresja przestrzeni podbarkowej to zabiegi, których celem jest usunięcie określonych zmian mogących powodować mechaniczny konflikt w obrębie barku. Akromioplastyka polega na odpowiednim opracowaniu dolnej powierzchni wyrostka barkowego łopatki, natomiast dekompresja podbarkowa może obejmować również usunięcie zmienionej zapalnie kaletki lub innych tkanek ograniczających przestrzeń podbarkową.

Zabiegi te nie są jednak standardowym leczeniem każdego bólu podbarkowego. W przypadku izolowanego zespołu bólu podbarkowego bez innych istotnych uszkodzeń badania kliniczne nie wykazały znaczącej przewagi rutynowej dekompresji artroskopowej nad leczeniem nieoperacyjnym lub zabiegiem pozorowanym. Dlatego kwalifikacja do operacji powinna opierać się na konkretnych wskazaniach, a nie wyłącznie na rozpoznaniu zespołu ciasnoty podbarkowej.

Czym jest przestrzeń podbarkowa i na czym polega konflikt podbarkowy?

Przestrzeń podbarkowa znajduje się pomiędzy górną częścią głowy kości ramiennej a sklepieniem barku, tworzonym między innymi przez wyrostek barkowy łopatki.

W jej obrębie przebiegają ważne struktury odpowiedzialne za prawidłową funkcję barku:

• Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego – jeden z elementów stożka rotatorów, uczestniczący w unoszeniu i stabilizacji ramienia.
• Kaletka podbarkowo-podnaramienna – struktura zmniejszająca tarcie pomiędzy ścięgnami stożka rotatorów a otaczającymi tkankami.
• Pozostałe struktury stożka rotatorów – uczestniczące w stabilizacji głowy kości ramiennej podczas ruchu.

Podczas unoszenia ramienia struktury te przemieszczają się względem wyrostka barkowego. Jeżeli dochodzi do zaburzeń ich funkcjonowania, zmian degeneracyjnych lub nieprawidłowych kontaktów mechanicznych, mogą pojawić się dolegliwości bólowe.

Tradycyjnie określano je jako zespół ciasnoty podbarkowej (subacromial impingement syndrome). Obecnie coraz częściej stosuje się szersze pojęcie zespołu bólu podbarkowego, ponieważ przyczyną dolegliwości nie zawsze jest mechaniczny ucisk ścięgien przez wyrostek barkowy.

Do zmian mogących współistnieć z bólem podbarkowym należą:

• tendinopatia ścięgien stożka rotatorów,
• zapalenie lub pogrubienie kaletki podbarkowo-podnaramiennej,
• zmiany kostne w obrębie wyrostka barkowego,
• uszkodzenia częściowej lub pełnej grubości ścięgien stożka rotatorów,
• zaburzenia mechaniki łopatki i pracy mięśni obręczy barkowej.

Samo stwierdzenie zakrzywionego wyrostka barkowego lub zwężenia przestrzeni podbarkowej w badaniu obrazowym nie oznacza konieczności operacji.

Jakie objawy mogą wskazywać na zespół bólu podbarkowego?

Dolegliwości mogą rozwijać się stopniowo, bez wyraźnego urazu. Ich nasilenie zależy od rodzaju zmian oraz obciążenia barku.

Najczęściej występują:

• ból barku podczas unoszenia ramienia, szczególnie powyżej poziomu barku,
• dolegliwości w bocznej lub przednio-bocznej części ramienia,
• ból podczas sięgania na wysokie półki, ubierania się lub wykonywania pracy ponad głową,
• dolegliwości nocne, szczególnie podczas leżenia na chorym barku,
• bolesny zakres ruchu podczas unoszenia ramienia, określany jako painful arc,
• osłabienie funkcji barku i ograniczenie aktywności fizycznej.

U części pacjentów ból nasila się podczas opuszczania uniesionej ręki lub wykonywania powtarzalnych ruchów ramieniem.

Podobne objawy mogą występować również przy uszkodzeniach stożka rotatorów, zmianach zwyrodnieniowych stawu barkowo-obojczykowego czy innych schorzeniach barku.

Ból podczas unoszenia ramienia nie przesądza o mechanicznym konflikcie podbarkowym. Istotne jest ustalenie, które struktury odpowiadają za dolegliwości i czy występuje uszkodzenie wymagające leczenia operacyjnego.

Kiedy wskazana jest akromioplastyka lub dekompresja przestrzeni podbarkowej?

Podstawową metodą leczenia większości przypadków zespołu bólu podbarkowego jest postępowanie zachowawcze. Obejmuje ono przede wszystkim odpowiednio dobraną rehabilitację, modyfikację obciążeń oraz leczenie przeciwbólowe, jeśli jest wskazane.

Rutynowa akromioplastyka i dekompresja podbarkowa nie są zalecane jako standardowe leczenie izolowanego zespołu bólu podbarkowego, nawet jeśli dolegliwości utrzymują się przez dłuższy czas. Dostępne badania nie potwierdzają istotnej klinicznie przewagi takiego postępowania nad odpowiednim leczeniem nieoperacyjnym.

Zabieg może być jednak rozważany w szczególnych sytuacjach, gdy:

• występują określone zmiany kostne powodujące udokumentowany konflikt mechaniczny z innymi strukturami barku,
• podczas operacji innego uszkodzenia stwierdza się zmiany wymagające dodatkowego opracowania przestrzeni podbarkowej,
• konieczne jest usunięcie patologicznych tkanek w obrębie kaletki podbarkowo-podnaramiennej z konkretnych wskazań,
• istnieją inne, indywidualnie ocenione wskazania chirurgiczne niezwiązane wyłącznie z niespecyficznym bólem podbarkowym.

W przypadku współistniejącego uszkodzenia stożka rotatorów podstawowym celem operacji może być naprawa ścięgien. Ewentualne wykonanie akromioplastyki stanowi wtedy osobną decyzję chirurgiczną i nie jest niezbędnym elementem każdej rekonstrukcji.

Ostateczna kwalifikacja uwzględnia charakter dolegliwości, rodzaj zmian strukturalnych, dotychczasowe leczenie i przewidywane korzyści z konkretnej procedury.

Na czym polega akromioplastyka i dekompresja przestrzeni podbarkowej?

Zabieg najczęściej wykonuje się metodą artroskopową. Przez niewielkie nacięcia skóry chirurg wprowadza kamerę oraz specjalistyczne narzędzia, które umożliwiają ocenę struktur barku i wykonanie zaplanowanych procedur.

Zakres operacji zależy od stwierdzonych zmian i wskazań.

Akromioplastyka – opracowanie wyrostka barkowego

Akromioplastyka polega na usunięciu odpowiednio dobranej części tkanki kostnej z dolnej powierzchni wyrostka barkowego łopatki.

W trakcie zabiegu chirurg może opracować wybrane nierówności lub wyrośla kostne, jeśli ich obecność ma znaczenie kliniczne i uzasadnia interwencję.

Celem jest zmiana warunków anatomicznych w okolicy sklepienia barku. Nie oznacza to jednak, że samo zwiększenie przestrzeni podbarkowej zawsze prowadzi do ustąpienia bólu.

Dekompresja przestrzeni podbarkowej

Dekompresja podbarkowa jest szerszym określeniem zabiegu, który może obejmować kilka procedur wykonywanych w przestrzeni podbarkowej.

W zależności od wskazań mogą to być:

• usunięcie zmienionej patologicznie części kaletki podbarkowo-podnaramiennej,
• opracowanie wybranych tkanek powodujących konflikt mechaniczny,
• akromioplastyka, jeśli istnieją wskazania do opracowania wyrostka barkowego,
• ocena i ewentualne leczenie współistniejących uszkodzeń ścięgien stożka rotatorów.

Nie każda dekompresja obejmuje wszystkie wymienione procedury. Również usunięcie kaletki nie musi wiązać się z koniecznością opracowania kości.

Jakie korzyści może przynieść akromioplastyka lub dekompresja podbarkowa?

W wybranych przypadkach, gdy istnieje konkretne wskazanie do usunięcia zmian mechanicznych lub patologicznych tkanek, zabieg może przyczynić się do:

• ograniczenia dolegliwości związanych z określonym konfliktem mechanicznym,
• usunięcia wybranych zmian kostnych lub tkanek miękkich,
• poprawy warunków anatomicznych w przestrzeni podbarkowej,
• ułatwienia wykonania innych procedur operacyjnych w obrębie barku,
• poprawy funkcji barku w ramach kompleksowego leczenia określonego uszkodzenia.

Należy jednak wyraźnie odróżnić potencjalne korzyści wynikające z leczenia konkretnej patologii od skuteczności rutynowej dekompresji stosowanej z powodu izolowanego bólu podbarkowego.

W tej drugiej sytuacji wysokiej jakości badania nie wykazały istotnej klinicznie dodatkowej korzyści z operacji. Dlatego zabieg nie powinien być przedstawiany jako metoda gwarantująca ustąpienie bólu lub poprawę ruchomości barku.

Rehabilitacja po akromioplastyce i dekompresji przestrzeni podbarkowej

Rehabilitacja po izolowanej akromioplastyce lub dekompresji podbarkowej zwykle przebiega szybciej niż po rekonstrukcji ścięgien stożka rotatorów, ponieważ nie ma konieczności ochrony naprawionego przyczepu ścięgna.

Jeśli podczas tej samej operacji wykonano inne procedury, na przykład rekonstrukcję stożka rotatorów, harmonogram rehabilitacji jest dostosowywany do ich wymagań.

Pierwszy etap – ograniczenie bólu i stopniowe uruchamianie barku

Bezpośrednio po zabiegu kończyna może być czasowo podtrzymywana w temblaku, przede wszystkim dla komfortu pacjenta. W przypadku izolowanej dekompresji często możliwe jest wczesne rozpoczęcie delikatnych ćwiczeń ruchowych, zgodnie z zaleceniami operatora.

Drugi etap – odzyskiwanie zakresu ruchu

Pod kontrolą fizjoterapeuty wprowadza się ćwiczenia mające na celu poprawę ruchomości barku, prawidłowej pracy łopatki oraz ograniczenie kompensacyjnych wzorców ruchowych. Zakres i intensywność ćwiczeń zwiększa się stopniowo, uwzględniając dolegliwości pacjenta.

Trzeci etap – odbudowa siły i powrót do aktywności

W kolejnych tygodniach rozpoczyna się ćwiczenia wzmacniające mięśnie stożka rotatorów i obręczy barkowej oraz trening funkcjonalny. Powrót do pracy fizycznej i sportu następuje po odzyskaniu odpowiedniej siły, ruchomości i tolerancji obciążeń.

Po izolowanej akromioplastyce lub dekompresji poprawa funkcji może następować w ciągu kilku tygodni, natomiast powrót do większych obciążeń często wymaga kilku miesięcy. Jeżeli zabieg połączono z rekonstrukcją ścięgien, rehabilitacja może trwać znacznie dłużej.