Wykrycie guzka w piersi niemal zawsze budzi niepokój. Tymczasem wiele zmian stwierdzanych w badaniach obrazowych ma charakter łagodny i nie wymaga leczenia operacyjnego. Część z nich można po prostu obserwować. Jeśli jednak zmiana rośnie, powoduje dolegliwości lub staje się problemem estetycznym, lekarz może zaproponować jej leczenie.
Jedną z dostępnych możliwości jest przezskórna termoablacja laserowa wykonywana pod kontrolą ultrasonografii. O tym, na czym polega leczenie echolaserem, które zmiany można w ten sposób leczyć i dlaczego najważniejszym etapem całego procesu jest właściwa kwalifikacja pacjentki, rozmawiamy z dr Piotrem Sołtysiakiem, chirurgiem z krakowskiego Szpitala na Klinach.
Panie Doktorze, guzek w piersi wielu pacjentkom od razu kojarzy się z nowotworem. Czy słusznie?
Nie. Zmiana w piersi nie oznacza automatycznie nowotworu złośliwego. W praktyce spotykamy bardzo wiele zmian łagodnych. Jedną z najczęstszych jest włókniakogruczolak, czyli fibroadenoma, występujący szczególnie często u młodych kobiet. Najważniejsze jest jednak to, aby nie oceniać charakteru zmiany wyłącznie na podstawie tego, że „wygląda łagodnie”. Każda zmiana wymaga odpowiedniej diagnostyki, dobranej do wieku pacjentki, obrazu klinicznego i wyniku badań obrazowych.
Czy każdy włókniakogruczolak trzeba usuwać?
Zdecydowanie nie. Jeżeli mamy potwierdzony łagodny charakter zmiany, nie powoduje ona dolegliwości i nie obserwujemy niepokojącej dynamiki jej wzrostu, w wielu przypadkach wystarczającym postępowaniem jest obserwacja i regularne badania kontrolne.
O leczeniu zaczynamy myśleć m.in. wtedy, gdy zmiana powiększa się, powoduje ból lub dyskomfort, jest wyczuwalna i przeszkadza pacjentce albo stanowi dla niej istotny problem estetyczny lub psychiczny. Sama obecność łagodnego guzka nie jest więc automatycznym wskazaniem ani do operacji, ani do ablacji.
A jeśli pacjentka chce lub powinna pozbyć się zmiany – jakie ma możliwości?
Klasyczną metodą jest chirurgiczne wycięcie zmiany. W wybranych przypadkach dostępne są również techniki małoinwazyjne.
Jedną z nich jest termoablacja. Jej idea jest zupełnie inna niż w przypadku klasycznej operacji: nie wycinamy guzka i nie usuwamy go z piersi podczas zabiegu. Wprowadzamy do niego bardzo cienkie włókno laserowe, a dostarczona energia powoduje kontrolowany wzrost temperatury i nieodwracalne uszkodzenie komórek w obrębie leczonego obszaru.
Czy właśnie na tym polega działanie echolasera w przypadku zmian w piersi?
Tak. Jest to przezskórna termoablacja laserowa wykonywana pod kontrolą USG. Lekarz obserwuje zmianę i położenie aplikatora w czasie rzeczywistym, dzięki czemu energia może być dostarczana precyzyjnie do wybranego obszaru. To istotna różnica w stosunku do operacji chirurgicznej. Nie wykonujemy klasycznego cięcia chirurgicznego w celu dotarcia do zmiany i jej wyjęcia. Dostęp do niej uzyskujemy przez skórę za pomocą cienkiego aplikatora.
Co dzieje się z guzkiem po zabiegu? Czy znika od razu?
Nie i to trzeba pacjentkom bardzo jasno powiedzieć. Ablacja nie działa jak chirurgiczne wycięcie, po którym zmiany fizycznie już nie ma. W czasie termoablacji dochodzi do kontrolowanego uszkodzenia tkanki zmiany. Następnie organizm stopniowo przebudowuje leczony obszar. W kolejnych miesiącach objętość guzka może się zmniejszać. Dlatego efekt leczenia oceniamy w czasie, wykonując kontrolne badania obrazowe.
Skoro zmiana pozostaje w piersi, to skąd wcześniej wiemy, że jest łagodna?
To jedno z najważniejszych pytań dotyczących tej metody.
Ablacja nie może zastępować diagnostyki. Przed podjęciem decyzji o takim leczeniu musimy mieć odpowiednio udokumentowany charakter zmiany. W zależności od konkretnego przypadku obejmuje to badanie kliniczne, diagnostykę obrazową oraz – gdy istnieją wskazania – biopsję i ocenę histopatologiczną. Nie powinniśmy niszczyć termicznie zmiany, której charakter budzi wątpliwości diagnostyczne.
Czyli nie każdą zmianę, która w USG wygląda na łagodną, można od razu poddać ablacji?
Nie. Najpierw diagnostyka, później kwalifikacja do leczenia.
Oceniamy nie tylko charakter zmiany, ale także jej wielkość, lokalizację, odległość od skóry, brodawki sutkowej, ściany klatki piersiowej i innych struktur. Znaczenie ma również jej budowa oraz możliwość bezpiecznego przeprowadzenia procedury.
Echolaser jest narzędziem. O bezpieczeństwie i zasadności jego zastosowania decyduje właściwa kwalifikacja pacjentki.
Jak wygląda sam zabieg z wykorzystaniem echolasera?
Procedura jest wykonywana pod kontrolą ultrasonografii. Po przygotowaniu pola zabiegowego i zastosowaniu znieczulenia miejscowego lekarz wprowadza do zmiany cienki aplikator z włóknem światłowodowym.
Przez włókno dostarczana jest energia laserowa. Powoduje ona kontrolowane podgrzanie leczonej tkanki. Przebieg procedury jest na bieżąco monitorowany w obrazie USG.
Zakres ablacji oraz liczba aplikacji zależą od charakterystyki konkretnej zmiany, dlatego parametry zabiegu dobiera się indywidualnie.
Co jest największą zaletą takiego postępowania z punktu widzenia pacjentki?
Przede wszystkim niewielka inwazyjność. Nie wykonujemy klasycznego dostępu chirurgicznego, dzięki czemu ograniczamy uraz związany z samym dojściem do zmiany.
Dla wielu kobiet ważny jest również aspekt estetyczny. Pierś jest narządem, w przypadku którego efekt kosmetyczny ma szczególne znaczenie. Małoinwazyjny dostęp pozwala ograniczyć powstanie blizny związanej z klasycznym cięciem chirurgicznym. Trzeba jednak pamiętać, że nie jest to argument za stosowaniem tej metody u każdej pacjentki. Najważniejszym kryterium pozostaje bezpieczeństwo i prawidłowa kwalifikacja.
Czy po zabiegu można od razu wrócić do normalnego funkcjonowania?
Jedną z idei metod przezskórnych jest ograniczenie urazu zabiegowego i skrócenie rekonwalescencji w porównaniu z klasyczną operacją. Konkretne zalecenia zależą jednak od przebiegu procedury i indywidualnej sytuacji pacjentki.
Po zabiegu mogą pojawić się miejscowe dolegliwości związane z reakcją tkanek na działanie temperatury. Pacjentka otrzymuje zalecenia dotyczące postępowania po zabiegu oraz terminów kontroli.
Czy echolaser może zastąpić operację?
Nie powinniśmy stawiać tego pytania w ten sposób. To nie jest metoda, która ma zastąpić chirurgię we wszystkich przypadkach. Są pacjentki, u których najlepszym rozwiązaniem będzie obserwacja. Są takie, u których właściwym postępowaniem pozostaje chirurgiczne usunięcie zmiany. I jest grupa pacjentek z odpowiednio rozpoznaną, łagodną zmianą, u których można rozważyć leczenie małoinwazyjne. Najważniejsze jest dobranie metody do konkretnej pacjentki, a nie pacjentki do posiadanej technologii.
Co wiemy dzisiaj z badań naukowych o ablacji łagodnych zmian piersi?
Techniki ablacyjne w leczeniu włókniakogruczolaków są badane od wielu lat. Obejmują m.in. ablację laserową, krioablację, ablację mikrofalową oraz HIFU. W przypadku lasera opublikowano badania pokazujące możliwość precyzyjnego, przezskórnego niszczenia włókniakogruczolaków pod kontrolą obrazowania oraz ich późniejszej stopniowej redukcji. Dostępne są także obserwacje wieloletnie.
Jednocześnie trzeba uczciwie powiedzieć, że liczba badań dotyczących bezpośrednio ablacji laserowej łagodnych zmian piersi jest nadal ograniczona. Publikacje przeglądowe oceniają tę metodę jako obiecującą, ale wskazują na potrzebę większych, dobrze zaprojektowanych badań porównawczych.
Znacznie większą bazę danych klinicznych zgromadzono dla niektórych innych metod termoablacji włókniakogruczolaków. Wspólnym kierunkiem rozwoju tych technik jest możliwość leczenia wybranych zmian bez klasycznego chirurgicznego wycięcia.
Jaka jest więc najważniejsza informacja dla kobiety, która ma rozpoznaną łagodną zmianę piersi?
Przede wszystkim: nie należy zaczynać od pytania „czy mogę mieć echolaser?”, tylko od pytania „czym dokładnie jest moja zmiana i czy w ogóle wymaga leczenia?”. Jeżeli zmiana jest łagodna i nie ma wskazań do jej usunięcia, obserwacja może być najlepszym rozwiązaniem. Jeśli leczenie jest potrzebne lub pacjentka ma istotne dolegliwości, możemy rozmawiać o dostępnych możliwościach – chirurgicznych i małoinwazyjnych. Dopiero wtedy wspólnie wybieramy metodę, która w danej sytuacji będzie najbardziej odpowiednia.
Co mówią badania naukowe?
Laserowa termoablacja włókniakogruczolaków piersi nie jest koncepcją nową. Już w badaniu pilotażowym opublikowanym w 1999 r. zastosowano śródmiąższową hipertermię laserową pod kontrolą USG. Autorzy obserwowali zmniejszanie się leczonych zmian i niewielkie blizny po dostępie przezskórnym.¹
W późniejszej publikacji przedstawiono wieloletnią, 6- i 8-letnią obserwację pacjentek leczonych śródmiąższową terapią laserową.²
Przegląd dotyczący laserowej termoterapii śródmiąższowej piersi z 2017 r. wskazywał jednak, że dostępne badania były niewielkie i niejednorodne, dlatego potrzebne są dalsze badania przed szerokim zastosowaniem tej techniki w codziennej praktyce.³
Podobny wniosek przyniósł przegląd technik ablacyjnych stosowanych w leczeniu włókniakogruczolaków: HIFU, krioablacja i ablacja laserowa są oceniane jako obiecujące rozwiązania małoinwazyjne, jednak autorzy zwracali uwagę na potrzebę większych badań randomizowanych.⁴
Warto przy tym zaznaczyć, że rozwój termoablacji łagodnych zmian piersi jako całej grupy metod jest obecnie znacznie lepiej udokumentowany niż sama ablacja laserowa. Przykładowo metaanaliza z 2024 r. obejmująca 10 badań HIFU, 385 kobiet i ponad 545 włókniakogruczolaków wykazała średnią redukcję objętości zmian o około 52% po 6 miesiącach i 72% po 12 miesiącach.⁵ Wyników dotyczących HIFU nie należy jednak bezpośrednio przenosić na echolaser – są to różne technologie dostarczania energii.
FAQ – echolaser w leczeniu łagodnych zmian piersi
Czy zabieg echolaserem boli?
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Pacjentka może odczuwać dyskomfort związany z wkłuciem lub działaniem energii cieplnej, jednak jego nasilenie jest indywidualne. Po zabiegu możliwa jest przejściowa bolesność lub tkliwość piersi.
Czy po echolaserze zostaje blizna na piersi?
Zabieg nie wymaga klasycznego cięcia chirurgicznego. Włókno laserowe wprowadzane jest przezskórnie, dlatego ślad związany z dostępem jest niewielki. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zmian położonych w widocznych częściach piersi.
Czy po zabiegu trzeba zostać w szpitalu?
Termoablacja laserowa jest procedurą małoinwazyjną i co do zasady nie wymaga hospitalizacji charakterystycznej dla klasycznego leczenia operacyjnego. O sposobie przeprowadzenia zabiegu i czasie obserwacji decyduje jednak lekarz w zależności od sytuacji klinicznej.
Czy po echolaserze można prowadzić samochód?
Możliwość prowadzenia samochodu zależy m.in. od zastosowanego znieczulenia, samopoczucia po zabiegu oraz zaleceń lekarza. Warto wcześniej zaplanować powrót do domu z osobą towarzyszącą.
Kiedy można wrócić do pracy i ćwiczeń?
Powrót do codziennych aktywności jest zwykle możliwy stosunkowo szybko, jednak intensywny wysiłek, trening górnej części ciała czy pływanie mogą wymagać krótkiej przerwy. Dokładne zalecenia pacjentka otrzymuje po zabiegu.
Czy po zabiegu w piersi nadal będzie wyczuwalny guzek?
Tak, szczególnie bezpośrednio po zabiegu. Echolaser nie powoduje natychmiastowego fizycznego usunięcia zmiany. Przebudowa leczonej tkanki zachodzi stopniowo, dlatego zmiana może pozostawać wyczuwalna przez pewien czas.
Czy włókniakogruczolak może ponownie pojawić się po leczeniu?
Leczenie konkretnego włókniakogruczolaka nie oznacza, że w przyszłości w piersi nie może powstać nowa łagodna zmiana. Dlatego także po zabiegu ważne pozostają badania kontrolne piersi zgodne z zaleceniami lekarza.
Czy echolaser można zastosować, jeśli w piersi jest kilka zmian?
Obecność kilku zmian nie przesądza automatycznie o możliwości lub braku możliwości wykonania zabiegu. Każda z nich wymaga osobnej oceny pod względem charakteru, wielkości i lokalizacji, a lekarz ustala, które zmiany – jeśli w ogóle – wymagają leczenia.
Czy po echolaserze nadal można wykonywać USG i mammografię?
Tak. Przebyta termoablacja nie wyklucza wykonywania badań obrazowych piersi. Ważne jest natomiast poinformowanie radiologa o przebytym zabiegu, ponieważ leczony obszar może mieć charakterystyczny obraz związany z przebudową tkanek.
Czy echolaser wpływa na możliwość karmienia piersią?
Wpływ zabiegu zależy przede wszystkim od lokalizacji i rozległości leczonego obszaru. U kobiet planujących ciążę i karmienie piersią warto omówić tę kwestię z lekarzem jeszcze na etapie kwalifikacji do zabiegu.
Czy można wykonać echolaser w czasie ciąży lub karmienia piersią?
Ciąża i okres karmienia wymagają indywidualnej oceny. W tym czasie w piersiach zachodzą fizjologiczne zmiany, które mogą wpływać zarówno na diagnostykę, jak i decyzję o terminie leczenia planowego.
Do jakiego lekarza zgłosić się z włókniakogruczolakiem piersi?
Pierwszym etapem powinna być konsultacja lekarza zajmującego się diagnostyką i leczeniem chorób piersi. Najważniejsze jest ustalenie charakteru zmiany i tego, czy w ogóle wymaga ona leczenia. Dopiero kolejnym krokiem jest wybór odpowiedniej metody.
Wybrane publikacje
- Dowlatshahi K. i wsp. Interstitial laser hyperthermia, a new method in the management of fibroadenoma of the breast: a pilot study. Breast Journal, 1999.
- Dowlatshahi K. i wsp. Interstitial laser therapy of breast fibroadenomas with 6 and 8 year follow-up. Breast Journal, 2010.
- Mauri G. i wsp. Laser interstitial thermotherapy application for breast surgery: Current situation and new trends. The Breast, 2017.
- Peek M.C.L., Ahmed M., Pinder S.E., Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. Journal of Therapeutic Ultrasound, 2016.
- Wu X. i wsp. Clinical efficacy and safety of ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound for breast fibroadenoma: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Hyperthermia, 2024.
