Początkowo bywa niewielkim wybrzuszeniem, które pojawia się podczas wysiłku i nie powoduje bólu. Z czasem może jednak doprowadzić do niedrożności jelit, martwicy tkanek i zapalenia otrzewnej. Rozmowa z dr Robertem Balawender, z krakowskiego Szpitala na Klinach, chirurgiem zajmującym się leczeniem przepuklin brzusznych.

Przepuklina to takie schorzenie, o którym wiele osób słyszało, ale nie każdy wie, czym właściwie jest i jakie może nieść konsekwencje dla zdrowia w przypadku nie leczenia jej. Zacznijmy jednak od tego, z jakimi dolegliwościami związanymi z przepuklinami najczęściej zgłaszają się do Pana pacjenci?

Dr Robert Balawender, chirurg ogólny i onkologiczny: – Zdecydowanie najczęściej pacjenci zgłaszają się z powodu objawów samej przepukliny. Najbardziej charakterystycznym objawem jest pojawienie się wybrzuszenia lub guza w obrębie ściany brzucha. To właśnie ten widoczny lub wyczuwalny pod skórą „guz” najczęściej skłania chorego do wizyty u lekarza.

Bardzo często pacjenci zauważają, że wybrzuszenie pojawia się podczas wysiłku fizycznego, podnoszenia ciężkich przedmiotów, kaszlu, kichania albo długotrwałego stania. Zdarza się również, że rano po przebudzeniu wybrzuszenie jest praktycznie niewidoczne, natomiast pojawia się dopiero w ciągu dnia. Drugim powodem zgłoszenia się do specjalisty są dolegliwości bólowe. Pacjenci opisują je bardzo różnie. Czasem jest to ból o niewielkim nasileniu, czasem uczucie ciągnięcia, rozpierania lub dyskomfortu w określonej okolicy brzucha. U niektórych osób ból występuje wyłącznie podczas wysiłku, natomiast u innych może pojawiać się także w spoczynku.

Czyli przepuklina nie zawsze boli?

Nie. To bardzo ważna kwestia, ponieważ wiele osób błędnie zakłada, że skoro nic ich nie boli, to problem nie istnieje. Tymczasem przepuklina może przez długi czas nie dawać żadnych dolegliwości bólowych. Zdarza się, że jedynym objawem jest właśnie pojawienie się wybrzuszenia. Pacjent widzi lub wyczuwa zmianę pod skórą, ale nie odczuwa bólu. Nie oznacza to jednak, że sytuację można ignorować. Brak bólu nie świadczy o braku zagrożenia. Przepuklina nadal istnieje i może się powiększać lub prowadzić do powikłań.

Oczywiście są również pacjenci, u których występują dolegliwości bólowe od samego początku. Wszystko zależy od rodzaju przepukliny, jej lokalizacji oraz indywidualnych cech organizmu.

Czy istnieje gradacja zaawansowania przepuklin? Czy można wyróżnić etapy rozwoju tej choroby?

Tak, można mówić o pewnych etapach zaawansowania. Przede wszystkim należy jednak podkreślić, że przepukliny nie da się wyleczyć metodami zachowawczymi. Nie istnieją leki, tabletki czy maści, które mogłyby usunąć przyczynę problemu. Jedyną skuteczną metodą leczenia pozostaje leczenie operacyjne.

Jeżeli chodzi o stopień zaawansowania, najłagodniejszą postacią jest przepuklina odprowadzalna. Oznacza to, że zawartość przepukliny może wrócić do jamy brzusznej. Dzieje się to samoistnie po położeniu się na brzuchu albo po delikatnym ucisku. Pacjent zauważa wybrzuszenie, które raz się pojawia, a raz znika.

Kolejnym etapem jest przepuklina nieodprowadzalna. W takim przypadku zawartość przepukliny pozostaje poza jamą brzuszną i nie można jej już odprowadzić do środka. Taka sytuacja zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań.

Najgroźniejszą postacią jest przepuklina uwięźnięta. Dochodzi wówczas do sytuacji, w której fragment jelita lub innego narządu zostaje uciśnięty w obrębie wrót przepukliny. Następują zaburzenia ukrwienia, zaburzenia pracy jelita, a w konsekwencji może dojść do martwicy tkanek. Jest to stan nagły, wymagający pilnego leczenia chirurgicznego.

Wiele osób słyszało nazwę „przepuklina”, ale nie do końca rozumie istotę tego schorzenia. Jak najprościej wyjaśnić, czym jest przepuklina?

Jeżeli mówimy o przepuklinach brzusznych, to najprościej można powiedzieć, że jest to przemieszczenie części zawartości jamy brzusznej poza jej naturalne granice. W prawidłowych warunkach narządy znajdują się wewnątrz jamy brzusznej i są utrzymywane przez mięśnie, powięzie oraz inne struktury budujące ścianę brzucha. Jeśli w tej ścianie pojawia się osłabione miejsce lub ubytek, część zawartości jamy brzusznej może wydostać się przez ten otwór pod skórę. Najczęściej mówimy o fragmentach jelit, choć zdarza się również, że do worka przepuklinowego przemieszcza się tkanka tłuszczowa. W uproszczeniu można powiedzieć, że narządy znajdują się wtedy poza miejscem, w którym powinny się znajdować.

Dlaczego są one takim problemem? Nie chodzi jedynie o dyskomfort i względy estetyczne.

Zdecydowanie nie. Oczywiście, dla części pacjentów aspekt estetyczny ma znaczenie, zwłaszcza gdy przepuklina jest duża i wyraźnie widoczna. Jednak z punktu widzenia lekarza nie jest to najważniejszy problem. Największe zagrożenie stanowią powikłania. Wspomniana wcześniej przepuklina uwięźnięta może doprowadzić do niedrożności przewodu pokarmowego. Uciśnięte jelito przestaje być prawidłowo ukrwione, dochodzi do jego martwicy, a następnie może rozwinąć się zapalenie otrzewnej. A zapalenie otrzewnej jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Wymaga natychmiastowego leczenia chirurgicznego i intensywnej terapii. Dlatego przepukliny nie powinno się lekceważyć, nawet jeśli początkowo nie powoduje większych dolegliwości.

Jakie przypadki dominują wśród pacjentów, którzy w Szpitalu na Klinach trafiają do Pana?

W mojej praktyce dominują pacjenci kwalifikowani do planowego leczenia operacyjnego. Pracuję głównie z osobami, które zgłaszają się odpowiednio wcześnie, zanim dojdzie do ostrych powikłań.

Najczęściej są to pacjenci z przepukliną odprowadzalną. Oznacza to, że przepuklina jest już obecna i wymaga leczenia, ale nie stanowi jeszcze bezpośredniego zagrożenia życia. Dzięki temu możemy spokojnie zaplanować zabieg, odpowiednio przygotować chorego i przeprowadzić operację w optymalnych warunkach.

A dlaczego jedni ludzie mają przepukliny, a inni nigdy ich nie doświadczą?

Jak w przypadku wielu chorób, znaczącą rolę odgrywają predyspozycje genetyczne. Istotne znaczenie ma budowa tkanki łącznej, a szczególnie kolagenu, który odpowiada za wytrzymałość wielu struktur organizmu. U niektórych osób proporcje poszczególnych typów kolagenu sprawiają, że ściana brzucha jest mniej odporna na przeciążenia. Takie osoby mają większą skłonność do powstawania przepuklin.

Do tego dochodzą czynniki środowiskowe. Należą do nich ciężka praca fizyczna, wieloletnie przeciążenia organizmu, częste dźwiganie, przewlekły kaszel, otyłość czy inne stany zwiększające ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej.

Najczęściej przepuklina jest efektem współistnienia predyspozycji genetycznych i dodatkowych czynników obciążających.

A co ze sportem? Czy osoby podnoszące ciężary, zawodnicy sportów siłowych albo bywalcy siłowni są szczególnie narażeni?

Nie można tego oceniać w tak prosty sposób. Sam wysiłek fizyczny nie jest automatycznie przyczyną przepukliny. Gdyby tak było, wszyscy zawodowi ciężarowcy czy sportowcy siłowi mieliby przepukliny, a przecież tak nie jest.

O tym, czy przepuklina się pojawi, decyduje przede wszystkim wytrzymałość tkanek w miejscach naturalnie osłabionych. Do takich miejsc należą pachwiny, okolica pępka, kanał udowy czy kresa biała. Jeżeli ktoś ma predyspozycję do osłabienia tych struktur, intensywny wysiłek może ułatwić rozwój przepukliny. Jeżeli natomiast tkanki są odpowiednio wytrzymałe, nawet duże obciążenia nie muszą prowadzić do jej powstania.

Jak przebiega sama operacja?

Niezależnie od zastosowanej techniki operacja składa się z trzech podstawowych etapów. Pierwszy etap to odprowadzenie zawartości przepukliny z powrotem do jamy brzusznej. Drugi etap polega na zamknięciu wrót przepukliny, czyli otworu, przez który dochodzi do przemieszczania się tkanek. Trzeci etap to wzmocnienie operowanej okolicy za pomocą specjalnej siatki chirurgicznej.

Czy po operacji przepuklina może wrócić?

Tak, choć zdarza się to stosunkowo rzadko. Współczesne metody leczenia pozwalają osiągać bardzo dobre wyniki. Szacuje się, że nawroty występują u około dwóch do czterech procent pacjentów.

Przyczyny mogą być różne. Czasem wynikają z indywidualnych cech organizmu, czasem z wyjątkowo trudnych warunków anatomicznych, a czasem z problemów związanych z gojeniem tkanek.

Jakie metody operacyjne ma chirurg do dyspozycji, jakie są obecnie dostępne?

Dysponujemy trzema podstawowymi sposobami leczenia. Pierwszym jest metoda klasyczna, czyli operacja wykonywana przez odpowiednio zaplanowane cięcie chirurgiczne. Drugą metodą jest laparoskopia, która pozwala przeprowadzić zabieg przez niewielkie nacięcia przy użyciu kamery i specjalistycznych narzędzi. Trzecią możliwością jest chirurgia robotyczna. To najbardziej zaawansowana technologicznie metoda, która w wybranych przypadkach daje chirurgowi bardzo dużą precyzję działania.

Nie istnieje jednak jedna metoda najlepsza dla wszystkich pacjentów. Każdorazowo decyzja podejmowana jest indywidualnie.

Od czego zależy wybór konkretnej techniki?

Przede wszystkim od rodzaju przepukliny, jej wielkości, lokalizacji oraz budowy ciała pacjenta. Znaczenie mają również wcześniejsze operacje i ogólny stan zdrowia chorego. Przykładowo przepukliny pachwinowe bardzo często kwalifikują się do leczenia laparoskopowego. Duże przepukliny ściany brzucha wymagają natomiast najczęściej operacji klasycznej. W niektórych przypadkach doskonałym rozwiązaniem jest operacja robotyczna, ale nie każdy pacjent może zostać do niej zakwalifikowany.

Jak szybko po takim zabiegu wraca się zdrowia?

Po operacji przepukliny pachwinowej większość pacjentów wraca do codziennej aktywności stosunkowo szybko. Przez około dwa, do trzech tygodni, należy jednak unikać większych obciążeń. W przypadku rozległych przepuklin ściany brzucha okres ograniczeń trwa zwykle co najmniej miesiąc. W tym czasie należy unikać dźwigania ciężkich przedmiotów oraz nadmiernego wysiłku fizycznego. Najważniejsze jest umożliwienie tkankom prawidłowego zagojenia się i trwałego wbudowania siatki w ścianę brzucha.

Zdarza się, że pacjenci zgłaszają się do chirurga bardzo późno?

Niestety tak. To problem, który dotyczy nie tylko przepuklin. Wiele osób przez długi czas ignoruje objawy i odkłada wizytę u lekarza. Zdarza się, że trafiają do nas pacjenci z olbrzymimi przepuklinami rozwijającymi się przez wiele lat. Im później chory zgłosi się do leczenia, tym bardziej skomplikowany może być zabieg i tym większe ryzyko powikłań.

W najbardziej zaawansowanych przypadkach część narządów jamy brzusznej przez długi czas znajduje się poza jej naturalnym obszarem. Przywrócenie ich na właściwe miejsce wymaga bardzo starannego planowania i niekiedy leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Czy operacja przepukliny oznacza długi pobyt w szpitalu?

Obecnie zdecydowana większość zabiegów wykonywana jest w ramach chirurgii jednego dnia. Ponad dziewięćdziesiąt procent pacjentów może wrócić do domu już tego samego dnia lub następnego ranka. Jedynie w przypadku bardzo dużych przepuklin albo konieczności bardziej rozległego leczenia pobyt w szpitalu wydłuża się do dwóch lub trzech dni.

W związku z przepuklinami, jaką najważniejszą radę dałby pan pacjentom?

Przede wszystkim nie należy ignorować pierwszych objawów. Przepuklina nie zniknie samoistnie i nie da się jej wyleczyć farmakologicznie. Im wcześniej pacjent zgłosi się do specjalisty, tym łatwiej zaplanować leczenie i uniknąć poważnych powikłań. Współczesna chirurgia oferuje skuteczne i bezpieczne metody leczenia, dlatego nie warto odkładać decyzji o konsultacji.