Jak pracuje robot chirurgiczny? Techniczne aspekty operacji z wykorzystaniem robota w ginekologii onkologicznej

O tym jak od strony technicznej wygląda przeprowadzenie histerektomii z użyciem robota można dowiedzieć się z rozmowy z Joanną Siudek – inżynierem – robotykiem ze Szpitala na Klinach.

O robocie chirurgicznym

Robot chirurgiczny składa się z czterech uniwersalnych ramion, które umożliwiają wykorzystywanie zminiaturyzowanych narzędzi chirurgicznych w ciele pacjenta, jak również repozycjonowanie kamery endoskopowej, która pozwala chirurgowi na 10-krotne powiększenie optyczne oraz 4-krotne powiększenie cyfrowe obrazu pola operacyjnego.

W trakcie zabiegu z wykorzystaniem robota  operator siedzi za specjalną konsolą, skąd steruje ramionami robota. Dłonie chirurga znajdują się w specjalnych manetkach, a ruchy operatora wskazują kolejne manewry, jakie wykonuje robot. Pozycja siedząca minimalizuje wysiłek fizyczny, a zatem zmęczenie chirurga w trakcie długotrwałego zabiegu jest zdecydowanie mniejsze niż przy klasycznej operacji.

Przygotowanie robota do zabiegu operacyjnego

Przed przystąpieniem do zabiegu całe urządzenie robotyczne jest sprawdzone pod katem sprawności technicznej. Po wykonaniu testu, sterylnie ubrany pielęgniarz – instrumentariusz nakłada na ramiona robota specjalne, sterylne rękawy. Następnie robot ustawiany jest w odpowiedniej pozycji dostosowanej do rodzaju wykonywanego zabiegu, zgodnie ze wskazówkami lekarza operującego.
Tak jak w przypadku każdej procedury medycznej, tak w przypadku zabiegu ze wsparciem robota należy zadbać o odpowiednie przygotowanie do operacji, w tym również o przygotowanie robota chirurgicznego. Roboty chirurgiczne obowiązkowo przechodzą przeglądy techniczne wykonywane przez licencjonowanych specjalistów serwisu. Ponadto przy każdym włączeniu robot wykonuje tzw. „self – test”, który ma na celu kontrolę wszystkich ruchomych elementów Patient-Card’a (tj. części robota, która ma bezpośredni kontakt z pacjentem) oraz połączeń między wszystkimi trzema podzespołami: patient-card, konsola operatora oraz kolumna komputerowo – wizualizacyjna (vision card).

Jak wygląda zabieg histerektomii z wykorzystaniem robota?

Po sterylnym obłożeniu pola operacyjnego zespół chirurgów zaczyna operację. Pierwszym krokiem jest wykonanie małego nacięcia w pępku, umożliwiającego wprowadzenie dwutlenku węgla do jamy brzusznej i wytworzenie odmy brzusznej. Dzięki wytworzeniu tzw. odmy otrzewnowej możliwe jest uniesienie powłok brzucha od wewnątrz, celem uzyskania przestrzeni, w której będzie można sprawnie operować zminiaturyzowanymi narzędziami chirurgicznymi. Następnie wykonywane są cztery kolejne nacięcia w powłokach brzusznych, w ośmiocentymetrowych odstępach (dwa po lewej i dwa po prawej stronie od pępka), których długość wynosi po 8mm, jeden z nich ma 12mm. Przez każde takie nacięcie, pod kontrolą kamery, wprowadzany jest tzw. trokar, czyli specjalna „prowadnica”. Przez trokary wprowadzane są: kamera endoskopowa i trzy narzędzia chirurgiczne. Ostatni trokar średnicy 12mm jest nazywany trokarem roboczym i służy do wyjmowania usuniętych podczas zabiegu tkanek czy podawania igły z nicią do szycia.

Chirurg operuje przy pomocy specjalnej konsoli, w której umieszcza głowę w specjalnych ergonomicznych okularach, widzi obraz z kamery w technologii trójwymiarowej w jakości HD. Obraz pola operacyjnego w operacjach robotycznych jest powiększony aż 10x optycznie i 4x cyfrowo.  Sterowanie ramionami robota możliwe jest za pomocą specjalnych manetek, które przenoszą ruchy dłoni chirurga na ruchy ramion robota.

Leczenie chirurgiczne w przypadku nowotworów ginekologicznych polega na wycięciu macicy z obustronnymi przydatkami, węzłów chłonnych biodrowych obustronnie, a w niektórych przypadkach konieczne jest również usunięcie węzłów  okołoaortalnych. Wykorzystanie zminiaturyzowanych narzędzi chirurgicznych w trakcie zabiegu pozwala chirurgowi na niebywałą precyzję ruchów i wypreparowanie nerwów, naczyń i węzłów chłonnych. Dzięki temu, szacowana utrata krwi jest zdecydowanie mniejsza niż przy operacjach metodą klasyczną, czy laparoskopową. Mała inwazyjność metody korzystnie wpływa na mniejszy stopień nasilenia bólu pooperacyjnego oraz krótszy czas hospitalizacji po zabiegu (3-4 dni).

Jakie są różnice między dostępnymi metodami wykonywania operacji u pacjentek onkologicznych?

Wyróżniamy trzy techniki operacyjne:

1. Operacja klasyczna drogą laparotomii – polega na wykonaniu jednego kilkunastocentymetrowego nacięcia podbrzusza, powyżej spojenia łonowego lub nacięcia prostego od spojenia łonowego do pępka. Niewątpliwą zaletą przeprowadzenia operacji metodą otwartą jest szybkość wykonania zabiegu. Wśród wad tej techniki wymienia się przede wszystkim duży uraz tkanek, zdecydowanie większy w porównaniu z metodą laparoskopową, wyższe ryzyko infekcji rany oraz powikłań pooperacyjnych, jak zrosty, większe ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego, moczowodów, jelit i naczyń krwionośnych. Inwazyjność metody odzwierciedla się w  większej utracie krwi w trakcie operacji oraz nasileniu dolegliwości bólowych, jak również dłuższym okresie hospitalizacji i rekonwalescencji.
2. Operacja drogą laparoskopii – ten rodzaj zabiegu jest podobny do operacji robotycznej, też opiera się na wytworzeniu odmy brzusznej i małej inwazyjności. Niemniej jednak, używane narzędzia nie posiadają tak obrotowych końcówek, a zatem ich ruchy są znacznie mniej precyzyjne. Chirurg używa własnej siły rąk do trzymania narzędzi, więc uzyskana stabilność obrazu oraz używanych narzędzi może być zaburzona na skutek drżeń ręki. Zaletą operacji laparoskopowej w porównaniu do techniki otwartej jest mniejszy uraz chirurgiczny, a co za tym idzie mniejsze dolegliwości bólowe, niższe ryzyko infekcji i powikłań jak również szybsza rekonwalescencja pacjentów. Wśród wad chirurgii laparoskopowej w stosunku do operacji robotycznej wymienia się gorszą wizualizację pola operacyjnego oraz ograniczenia w ruchomości narzędzi chirurgicznych (które posiadają tylko ruchy „proste” tzn., że pracują w 4 stopniach swobody), co przekłada się na możliwość wykonania mniej precyzyjnych ruchów, nacięć i preparowania tkanek.
3. Chirurgia z wykorzystaniem robota

Operacja z użyciem robota  to aktualnie najbardziej zaawansowana technologicznie  metoda wykonywania operacji, która stale się rozwija, a środowiska medyczne i inżynierskie kładą ogromny nacisk na jej wdrażanie, tak aby była to metoda coraz bardziej powszechna. Wśród zalet chirurgii robotycznej wymienia się przede wszystkim precyzję zabiegu, ponieważ narzędzia robotyczne pracują w aż 7 stopniach swobody, wykonując również ruchy obrotowe naśladujące ruch nadgarstka. Dodatkowo zróżnicowana wielkość narzędzi chirurgicznych (najmniejsze z nich mają zaledwie 8 mm długości) pozwala na minimalny uraz chirurgiczny, jak również na pracę na najdrobniejszych i trudno dostępnych strefach anatomicznych. System robotyczny przezwycięża też  ograniczenia sensoryczne i motoryczne występujące w laparoskopii lub technikach otwartych,  eliminując naturalne drżenie rąk chirurga. Wśród korzyści dla pacjentek z przeprowadzenia zabiegu histerektomii robotem wymienia się przede wszystkim: mniejszy uraz chirurgiczny, mniejsze ryzyko powikłań i  wystąpienia infekcji, wysoką precyzję zabiegu, ograniczenie bólu pooperacyjnego, lepszy efekt kosmetycznych i krótszy okres hospitalizacji i rekonwalescencji. Niewątpliwą korzyścią chirurgii robotycznej u pacjentek z rakiem trzonu macicy jest możliwość przeprowadzenia procedury małoinwazyjnej u pacjentek otyłych, które z reguły kwalifikowane są do operacji otwartych. Wadą chirurgii robotycznej jest wysoki koszt zabiegów oraz mała dostępność do ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu nowotworów ginekologicznych z wykorzystaniem robota.